Стеноз хребтового каналу

Думка експерта

Керівник відділення нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова Овчаренко Д.В., лікар-нейрохірург вищої категорії, кандидат медичних наук:

"Стеноз - це одна з тих патологій, де розмір проблеми пацієнт часто починає розуміти вже на етапі суттєвого обмеження руху. Люди роками звикають змінювати поведінку під симптоми. Хтось перестає далеко ходити. Хтось починає уникати сходів. Частина пацієнтів навіть не помічає, як поступово скорочується їхня звична активність.

При стенозі організм постійно намагається "обійти" компресію. Саме тому пацієнтам часто легше сидіти або нахилятись вперед. У такому положенні простір для нервових структур тимчасово збільшується, і симптоми стають менш вираженими.

Але важливо розуміти: якщо людина вже змушена змінювати спосіб руху через слабкість або біль у ногах, це означає, що нервові структури тривалий час працюють під навантаженням.

При шийному стенозі ситуація ще складніша. Компресія спинного мозку не завжди викликає сильний біль. Іноді першим симптомом стає нестійкість ходи або погіршення точних рухів руками. Пацієнт може думати, що проблема "десь у суглобах" або в судинах, хоча причина вже знаходиться на рівні шийного відділу хребта.

У практиці дуже важливо правильно визначити момент, коли компенсація закінчується. Поки нервові структури ще здатні відновлюватись, правильне лікування дає значно кращі результати. "

Як формується стеноз хребтового каналу

Стеноз зазвичай формується поступово. Простір усередині хребта зменшується не через одну причину, а через поєднання кількох дегенеративних змін.

Перші зміни найчастіше починаються з міжхребцевого диска. Диск втрачає висоту, через що навантаження переходить на фасеткові суглоби та зв’язки. Суглоби поступово збільшуються, зв’язки стають товщими, а грижі або нестабільність додатково звужують хребтовий канал.

У певний момент нервові структури починають працювати в умовах дефіциту простору.

При поперековому стенозі це найбільше помітно під час ходьби або тривалого стояння. Навантаження на хребет зростає, компресія посилюється, і з’являється слабкість або "важкість" у ногах.

При шийному стенозі навіть помірне звуження може поступово впливати на спинний мозок. Саме тому у таких пацієнтів симптоми нерідко починаються зі зміни координації або моторики рук, а не з вираженого болю.

Класифікація стенозу хребтового каналу

Стеноз класифікують за локалізацією, зоною звуження та характером компресії нервових структур. Для нейрохірурга це принципово важливо, тому що різні типи стенозу мають різні симптоми, ризики та тактику лікування.

За локалізацією

Поперековий стеноз

Найчастіший варіант стенозу. Основна проблема - компресія нервових корінців у нижніх відділах хребтового каналу. Саме тому симптоми найбільше проявляються під час ходьби або вертикального навантаження.

Типовий прояв - нейрогенна переміжна кульгавість, коли пацієнт змушений зупинятись через слабкість, біль або "ватність" у ногах.

Шийний стеноз

Шийний стеноз є більш небезпечним через ризик компресії спинного мозку.

Симптоми часто пов’язані не лише з болем, а з порушенням координації, дрібної моторики та ходи. Саме цей тип стенозу найчастіше призводить до дегенеративної мієлопатії.

За зоною звуження

Центральний стеноз

При центральному стенозі звужується основний простір хребтового каналу.

Такий варіант частіше впливає одночасно на кілька нервових структур і може викликати компресію спинного мозку або виражене порушення ходьби.

Форамінальний стеноз

Форамінальний стеноз формується у зоні виходу нервового корінця.

Навіть локальне звуження в цій ділянці може викликати сильний корінцевий біль, оніміння або слабкість через обмежений простір для нерва.

За ступенем впливу на нервові структури

Без вираженого неврологічного дефіциту

На цьому етапі основними проявами можуть бути біль, дискомфорт або обмеження ходьби без значної втрати функції нервових структур.

З неврологічним дефіцитом

При прогресуванні компресії з’являється слабкість, порушення координації, зміна ходи або погіршення функції кінцівок.

Саме наявність неврологічного дефіциту часто змінює тактику лікування та підвищує ризик незворотних змін.

Причини стенозу хребтового каналу

Основною причиною стенозу є дегенеративні зміни хребта, які накопичуються з часом.

Найчастіше до звуження хребтового каналу призводять:

• грижі міжхребцевих дисків;
• спондилоартроз;
• потовщення жовтих зв’язок;
• нестабільність хребта;
• спондилолістез;
• посттравматичні зміни;
• наслідки попередніх операцій.

Окреме значення має анатомія хребтового каналу. У частини пацієнтів канал від початку є відносно вузьким, тому навіть помірні дегенеративні зміни швидше викликають компресію нервових структур.

Симптоми стенозу хребтового каналу

Симптоми стенозу залежать від рівня компресії та того, які нервові структури перебувають під тиском.

Симптоми поперекового стенозу

Найтиповіший прояв - поступове обмеження ходьби. Пацієнт може пройти певну дистанцію, після чого в ногах з’являються:

• слабкість;
• біль;
• "ватність";
• відчуття важкості.

Після короткого відпочинку або нахилу вперед стає легше. Це пов’язано з тим, що в такому положенні компресія нервових структур тимчасово зменшується.

При прогресуванні стенозу можуть з’являтись оніміння стоп, порушення рівноваги або зміна ходи.

Симптоми шийного стенозу

Шийний стеноз частіше впливає на спинний мозок, тому симптоми можуть бути менш больовими, але більш небезпечними.

Пацієнти нерідко звертають увагу на:

• незграбність рук;
• труднощі з точними рухами;
• нестійкість під час ходьби;
• скутість у ногах;
• погіршення координації.

У складніших випадках з’являється слабкість у кінцівках або поступове обмеження рухливості.

Лікування стенозу хребтового каналу

Лікування стенозу хребтового каналу залежить не лише від ступеня звуження. Для нейрохірурга головне питання - наскільки компресія вже впливає на функцію нервових структур.

Один пацієнт може мати виражений стеноз і відносно стабільний стан. Інший - помірне звуження, але швидке прогресування слабкості або порушення ходи.

Саме тому рішення про лікування приймається по клінічній ситуації.

Якщо основними проявами залишаються біль або дискомфорт без прогресуючого неврологічного дефіциту, лікування зазвичай починається з консервативної тактики.

Але при стенозі важливо оцінювати не лише інтенсивність болю. Значно важливішими можуть бути:

• дистанція ходьби;
• слабкість у ногах;
• зміна координації;
• прогресування порушень руху;
• функція рук при шийному стенозі.

Основне показання до операції - ситуація, коли компресія починає стабільно обмежувати функцію нервових структур або прогресує неврологічний дефіцит.

Основний принцип операції - декомпресія нервових структур. Завдання втручання полягає у створенні достатнього простору для спинного мозку або нервових корінців.

У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова виконуються:

• декомпресійні операції;
• ламінектомія;
• форамінотомія;
• транспедикулярна фіксація;
• малоінвазивні операції при патології хребта.

У частини пацієнтів основною проблемою є не лише звуження каналу, а й нестабільність сегмента. У таких ситуаціях проста декомпресія може бути недостатньою, тому тактика доповнюється стабілізацією хребта.

Окрему складність становлять пацієнти з тривалою компресією спинного мозку. Якщо порушення ходьби або слабкість існують роками, навіть після правильно виконаної операції нервові структури можуть відновлюватись повільно і не повністю.

Саме тому при стенозі критичне значення має не лише сам факт компресії, а тривалість її впливу на нервову тканину.

 Приклад із практики

ОВЧАРЕНКОДмитро Віталійович 

Завідувач центру нейрохірургії хребта та спинного мозку

До відділення нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова направлений пацієнт 67 років зі скаргами на слабкість у ногах та поступове обмеження ходьби.

На МРТ виявлено виражений поперековий стеноз на кількох рівнях із компресією нервових структур. Ключовим було те, що проблема вже впливала не лише на біль, а на саму здатність нормально пересуватись: пацієнт почав помічати, що не може пройти звичну дистанцію без зупинки. Через 100-150 метрів у ногах виникала "важкість", з’являлось відчуття слабкості та потреба сісти або нахилитись вперед.

З урахуванням прогресуючого порушення ходьби прийнято рішення про оперативне лікування.

Пацієнту виконано ламінектомію з декомпресією нервових структур у поперековому відділі хребта.

Після операції дистанція ходьби поступово збільшилась. Саме це було основним критерієм результату, а не лише зменшення болю.

Чим небезпечне зволікання при стенозі хребтового каналу

Основний ризик зволікання - поступова втрата функції нервових структур через тривалу компресію. При стенозі симптоми часто прогресують повільно, тому пацієнт звикає до обмежень і поступово змінює свою активність під проблему.

Але нервова тканина погано переносить постійний тиск.

При поперековому стенозі це може призводити до:

• прогресування слабкості у ногах;
• порушення ходьби;
• стійкого оніміння;
• погіршення координації рухів.

При шийному стенозі основна небезпека пов’язана зі спинним мозком. Тривала компресія може поступово викликати дегенеративну мієлопатію з порушенням ходи, моторики рук та координації.

Саме тому зменшення болю не завжди означає стабілізацію процесу.

Коли потрібно терміново звернутися до лікаря

При стенозі хребтового каналу небезпечними є не лише сильний біль або різке загострення. Значно важливішими можуть бути поступові зміни функції нервових структур.

Термінова консультація нейрохірурга потрібна при появі:

• прогресуючої слабкості в ногах або руках;
• порушення ходьби;
• нестійкості;
• порушення координації;
• "ватних ніг";
• труднощів із дрібними рухами руками;
• порушення контролю сечовипускання;
• оніміння в ділянці промежини.

При шийному стенозі окрему небезпеку становить компресія спинного мозку. Пацієнт може звернути увагу не на біль, а на те, що:

• руки стали менш точними;
• змінилась хода;
• важче втримувати рівновагу;
• з’явилась скутість рухів.

Саме такі симптоми часто свідчать про прогресування мієлопатії.

При поперековому стенозі важливим сигналом є різке скорочення дистанції ходьби. Якщо пацієнт раніше проходив кількасот метрів, а тепер змушений зупинятись через кожні 20-30 метрів, це означає, що компресія нервових структур посилюється.

Тож, не відкладайте консультацію, якщо слабкість, порушення ходьби або проблеми з координацією починають прогресувати. У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова ми щоденно працюємо зі складними дегенеративними патологіями хребта, включаючи багаторівневі стенози, компресію спинного мозку та випадки з вираженим неврологічним дефіцитом.

Чим раніше визначена причина компресії нервових структур, тим більше шансів зберегти рух, координацію та функцію нервової системи!