Транспедикулярна фіксація

Думка експерта

Керівник напрямку спінальної хірургії Овчаренко Д.В.:

Ми часто бачимо ситуацію, коли на МРТ є невелика грижа, і пацієнт очікує простого рішення - її видалити. Але під час огляду з’ясовується інше: біль з’являється не в спокої, а саме при русі.

Це ключовий момент. Якщо симптом залежить від руху, значить проблема в нестабільності. Хребці зміщуються на долі міліметра, але цього достатньо, щоб подразнювався нервовий корінець або перевантажувались суглоби.

Далі є два варіанти. Можна виконати лише декомпресію - і отримати короткочасний ефект. Або усунути причину - зафіксувати сегмент. Ми обираємо другий варіант тоді, коли бачимо, що саме рух запускає біль.

У таких випадках транспедикулярна фіксація не доповнює операцію. Вона визначає її результат.

Показання до транспедикулярної фіксації

Транспедикулярна фіксація застосовується не при будь-якому болю в спині і не при кожній грижі диска. Це метод для ситуацій, де проблема полягає саме у втраті стабільності сегмента.

Найчастіші клінічні ситуації:

• спондилолістез - зміщення одного хребця відносно іншого;
• посттравматична нестабільність після переломів;
• виражені дегенеративні зміни з руйнуванням диска і фасеткових суглобів;
• стеноз хребтового каналу, коли для декомпресії потрібно видаляти структури, що стабілізують сегмент;
• повторні операції, після яких сегмент вже не утримує навантаження.

У кожному з цих випадків лікар оцінює не лише наявність компресії, а здатність сегмента витримувати навантаження без патологічного руху.

Як лікар визначає причину болю при русі

Біль, який з’являється при русі, може мати різний механізм. Саме це визначає тактику лікування.

Є дві принципово різні ситуації.

Ознаки динамічної компресії:

• біль виникає при конкретному русі, наприклад при вставанні або нахилі;
• у спокої симптоми можуть повністю зникати;
• за даними МРТ є звуження міжхребцевого отвору або каналу;
• на функціональних знімках немає значного зміщення хребців;
• біль має характер "прострілу", пов’язаного зі стисненням нерва.

У таких випадках лікар усуває саме місце компресії - наприклад, виконує форамінотомію.

Ознаки нестабільності:

• біль з’являється при навантаженні, а не лише при одному русі;
• є відчуття "нестійкості" або "зсуву" в спині;
• симптоми можуть зберігатися навіть після декомпресії;
• на знімках видно зміщення хребців або ознаки руйнування диска;
• біль пов’язаний з мікрорухами сегмента, які постійно травмують структури.

У таких ситуаціях усунення компресії недостатньо. Потрібно прибрати сам рух - і саме для цього виконується транспедикулярна фіксація.

Як проходить транспедикулярна фіксація

Операція виконується під загальною анестезією. Пацієнт лежить на животі, що дає доступ до задніх структур хребта.

Перший етап - визначення рівня втручання. Лікар використовує інтраопераційний рентген-контроль (С-дугу),який дозволяє отримати зображення хребта в реальному часі і точно визначити потрібний сегмент. Це критично, тому що навіть помилка на один рівень означає відсутність клінічного ефекту.

Другий етап - встановлення транспедикулярних гвинтів. Гвинт проводиться через ніжку хребця у його тіло. Саме ніжка є найміцнішою частиною, тому вона витримує навантаження і забезпечує стабільну фіксацію.

Фізично це виглядає так: гвинт жорстко "зчіплює" тіло хребця з конструкцією. Це прибирає навіть мінімальні зміщення.

Третій етап - з’єднання гвинтів стрижнями. Формується єдина система, яка блокує рух між хребцями. З цього моменту сегмент перестає зміщуватися під навантаженням.

Четвертий етап - при необхідності виконується міжтіловий спондилодез. У простір між хребцями встановлюється кейдж, який відновлює висоту диска і створює умови для формування кісткового блоку.

У нашому відділенні використовуються титанові системи та міжтілові кейджі, що дозволяє не лише зафіксувати, а й відновити опорну функцію хребта.

П’ятий етап - контроль стабільності конструкції та завершення операції.

Після фіксації рух у сегменті припиняється. Саме в цей момент зникає фактор, який постійно провокував біль.

 Приклад із практики

ОВЧАРЕНКОДмитро Віталійович 

Завідувач центру нейрохірургії хребта та спинного мозку

Пацієнт 63 років звернувся зі скаргами на біль у попереку з іррадіацією в обидві ноги. Найдивніше для нього було те, що біль поводився нестабільно. В один день він міг пройти 200-300 метрів без зупинки, в інший - змушений був зупинятися вже через 20-30 метрів. У положенні сидячи ставало легше, але повністю біль не зникав.

МРТ показало стеноз хребтового каналу на рівні L4-L5 і дегенеративні зміни диска. На цьому етапі ситуація виглядала як типова для декомпресії. Але під час огляду звернуло на себе увагу інше: пацієнт інстинктивно нахилявся вперед під час ходьби. У цьому положенні біль зменшувався.

Це створювало суперечливу картину. З одного боку - класичний стеноз, який пояснює симптоми. З іншого - нестабільність не була очевидною на стандартному МРТ.

Було прийнято рішення виконати функціональні рентген-знімки. Саме вони показали зміщення хребця при розгинанні, яке не було видно у положенні лежачи. Це змінило тактику.

Можна було обмежитися декомпресією, але в такому випадку видалення частини задніх структур ще більше посилило б нестабільність. Тобто ми усунули б компресію, але одночасно погіршили б механіку сегмента.

Було прийнято рішення виконати декомпресію з транспедикулярною фіксацією.

Після операції пацієнт відзначив зміну вже під час перших спроб ходити. Зникла потреба нахилятися вперед, щоб полегшити біль. Хода стала більш впевненою, без різких зупинок. Через кілька тижнів він повернувся до звичного рівня активності, який до цього був обмежений саме через нестабільність, а не лише через стеноз.

Відновлення після транспедикулярної фіксації

Після операції ключове питання - не тільки чи зник біль, а що змінилося в механіці руху.

У перші години лікар контролює стан пацієнта: рівень болю, неврологічний статус, стабільність показників. Важливо переконатися, що немає нових симптомів, пов’язаних із компресією або реакцією тканин.

Вже в першу добу пацієнт, як правило, починає вставати. І саме тут з’являється перший об’єктивний ефект. Якщо до операції біль виникав у момент підйому або перших кроків, після фіксації цей тригер зникає. Причина проста: сегмент більше не зміщується.

У перші 3-5 днів:

• пацієнт адаптується до нового відчуття стабільності;
• зменшується післяопераційний біль у зоні втручання;
• відновлюється базова активність - ходьба, самообслуговування.

Через 2-3 тижні:

• значно зменшується або зникає біль, пов’язаний із навантаженням;
• пацієнт повертається до звичайної побутової активності;
• формується первинна адаптація до фіксованого сегмента.

Повне формування кісткового зрощення триває кілька місяців. Саме воно забезпечує довгострокову стабільність, коли навантаження розподіляється вже не через металеву конструкцію, а через сформований кістковий блок.

Що впливає на результат транспедикулярної фіксації

• ступінь нестабільності - чим більший зсув і руйнування структур, тим складніше відновити правильну біомеханіку і тим більше навантаження бере на себе конструкція;
• стан кісткової тканини - при остеопорозі гвинти можуть фіксуватися менш стабільно, що впливає на надійність всієї системи;
• обсяг втручання - якщо фіксується кілька сегментів, змінюється розподіл навантаження на хребет і адаптація займає більше часу;
• точність встановлення гвинтів - навіть невелике відхилення може впливати на стабільність і розподіл навантаження;
• супутні захворювання - порушення обміну речовин або хронічні процеси можуть сповільнювати формування кісткового зрощення.

Обмеження та особливості методу

Транспедикулярна фіксація не застосовується, якщо проблема обмежується лише локальною компресією без ознак нестабільності. У таких випадках достатньо декомпресійних втручань.

Метод має свої межі при вираженому остеопорозі, адже тоді проблема не в самій конструкції, а в тому, що кістка не утримує навантаження. Тому лікар фактично «підсилює середовище», в якому працює гвинт. Можуть використовуватися гвинти більшого діаметра або довжини, що збільшує площу їх контакту з кісткою. Якщо цього недостатньо, застосовується цементна аугментація - у тіло хребця вводиться кістковий цемент, який заповнює порожнини і фіксує гвинт у більш щільному середовищі.

У складніших випадках лікар розширює обсяг фіксації, включаючи додаткові сегменти, щоб перерозподілити навантаження, або поєднує стабілізацію з міжтіловим спондилодезом, коли частина опори переноситься на передні відділи хребта.

Ключовий принцип у таких ситуаціях - не просто встановити конструкцію, а забезпечити її стабільну роботу в умовах ослабленої кістки.

Тож, транспедикулярна фіксація - це не просто технічна стабілізація, а спосіб усунути механізм болю, який пов’язаний із патологічним рухом хребта. У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова транспедикулярна фіксація виконується у пацієнтів з різними варіантами нестабільності - від дегенеративних змін до наслідків травм і повторних операцій. Не відкладайте консультацію, якщо біль пов’язаний із рухом або навантаженням - саме в таких випадках важливо вчасно визначити причину і обрати правильне лікування!