Спондилолістез

Думка експерта

Керівник Центру нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова Овчаренко Д.В., лікар-нейрохірург вищої категорії, кандидат медичних наук:

" При спондилолістезі пацієнти дуже часто намагаються «розходитися» або «укріпити спину» самостійно. І на початку це навіть може створювати відчуття полегшення. Але проблема в тому, що нестабільний сегмент продовжує працювати під навантаженням неправильно.

Ми нерідко бачимо ситуації, коли людина тривалий час терпить біль, продовжує фізичні навантаження або займається силовими вправами, а потім починає помічати, що вже не може пройти звичну дистанцію без зупинки. З’являється слабкість у ногах, відчуття нестійкості або "ватності". І саме в цей момент проблема вже пов’язана не лише з болем у попереку.

Особливість спондилолістезу в тому, що симптоми часто прогресують поступово. Людина звикає менше ходити, частіше відпочивати, уникати певних рухів і не завжди одразу помічає, наскільки змінилась її повсякденна активність.

Саме тому при спондилолістезі для нас важливо оцінити не лише МРТ або ступінь зміщення хребця. Основне питання - чи починає нестабільність уже впливати на нервові структури та функцію кінцівок."

Як формується спондилолістез

У нормі хребці працюють як стабільна система, яка витримує навантаження та зберігає правильну вісь руху. При спондилолістезі ця стабільність поступово порушується.

Найчастіше процес починається з дегенеративних змін диска та суглобів. Диск втрачає висоту й уже не може нормально утримувати сегмент. Одночасно змінюється робота фасеткових суглобів і зв’язок.

У певний момент хребець починає зміщуватись вперед відносно нижнього.

Спочатку зміщення може бути нестабільним і проявлятись лише під навантаженням. Саме тому частина пацієнтів відчуває:

• біль після тривалого стояння;
• дискомфорт при ходьбі;
• напруження у попереку;
• відчуття "втоми" в спині.

Але при прогресуванні проблема перестає бути лише механічною.

Зміщений хребець починає:

• звужувати хребтовий канал;
• змінювати навантаження на нервові структури;
• створювати компресію нервових корінців.

Саме тому у частини пацієнтів з часом з’являється вже не лише локальний біль, а симптоми з боку ноги - оніміння, слабкість або порушення ходьби.

Причини спондилолістезу

Найчастіше спондилолістез формується поступово на фоні дегенеративних змін хребта.

Основну роль відіграють:

• зношення міжхребцевого диска - коли диск поступово втрачає висоту та вже не може нормально утримувати сегмент, особливо після багаторічного навантаження на поперек;
• перевантаження сегмента - наприклад, при постійній роботі з підняттям ваги, тривалому стоянні або важкій фізичній праці;
• нестабільність суглобів - коли фасеткові суглоби вже не забезпечують нормальну фіксацію хребців під час руху;
• повторні мікротравми - при регулярних нахилах, ротаційних рухах тулуба або багаторічних спортивних навантаженнях;
• вікові зміни зв’язкового апарату - коли зв’язки поступово втрачають еластичність і гірше утримують хребет у стабільному положенні.

У молодших пацієнтів окремою причиною можуть бути дефекти дуги хребця або наслідки спортивних перевантажень.

Для нейрохірурга важливо розуміти, що саме стало основним механізмом нестабільності. У частини пацієнтів проблема переважно пов’язана зі зміщенням хребця. В інших - ключову роль уже відіграє супутній стеноз або компресія нервових структур.

Симптоми спондилолістезу

На ранніх етапах пацієнти часто скаржаться на:

• біль у попереку;
• відчуття нестабільності;
• напруження м’язів;
• дискомфорт після стояння або ходьби.

Характерним є те, що симптоми нерідко посилюються саме у вертикальному положенні.

При прогресуванні зміщення з’являються:

• біль у нозі;
• оніміння;
• слабкість;
• відчуття "ватних ніг";
• скорочення дистанції ходьби.

Якщо спондилолістез поєднується зі стенозом хребтового каналу, пацієнт може починати зупинятись під час ходьби через слабкість або важкість у ногах.

Класифікація спондилолістезу

За механізмом формування

Дегенеративний спондилолістез

Найчастіший варіант у дорослих пацієнтів.

Формується поступово, коли диск втрачає висоту, суглоби починають працювати менш стабільно, а зв’язки вже не можуть нормально утримувати сегмент під навантаженням.

Саме цей тип найчастіше поєднується зі стенозом хребтового каналу та поступовим порушенням ходьби.

Істмічний спондилолістез

Пов’язаний із дефектом дуги хребця.

Частіше зустрічається у молодших пацієнтів, особливо при багаторічних спортивних навантаженнях або повторних мікротравмах поперекового відділу.

У таких пацієнтів симптоми часто довго залишаються нестабільними й посилюються саме під час фізичного навантаження.

За ступенем зміщення

I ступінь

Зміщення залишається помірним, а сегмент часто ще частково зберігає стабільність.

На цьому етапі пацієнт може відчувати лише дискомфорт у попереку або біль після навантаження.

II ступінь

Нестабільність сегмента стає більш вираженою.

Саме на цьому етапі частіше з’являються симптоми компресії нервових структур - біль у нозі, оніміння або скорочення дистанції ходьби.

III-IV ступінь

Виражене зміщення починає суттєво змінювати механіку хребта та збільшує ризик стенозу хребтового каналу.

У таких пацієнтів значно частіше формуються стійкі неврологічні симптоми, слабкість у ногах та порушення функції нервових структур.

Діагностика спондилолістезу

При спондилолістезі принципово зрозуміти, як саме поводиться сегмент під навантаженням, тому що один пацієнт може мати помірне зміщення без вираженої компресії, а в іншого навіть невелика нестабільність уже викликає стеноз і симптоми з боку нервових структур.

Пацієнти найчастіше первинно звертаються до невролога через:

• біль у попереку;
• симптоми в нозі;
• відчуття нестабільності;
• обмеження ходьби;
• посилення симптомів у вертикальному положенні.

Консультація нейрохірурга стає важливою тоді, коли з’являються ознаки компресії нервових структур або прогресує нестабільність сегмента.

Основним методом діагностики є МРТ, яка дозволяє оцінити компресію нервових структур, стан хребтового каналу, супутній стеноз, зміни дисків і суглобів тощо.

Додатково використовуються функціональні рентгенограми у положенні згинання та розгинання.

У Центрі нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова пацієнт може пройти весь етап: від сучасної МРТ та СКТ-діагностики до консультації нейрохірурга і подальшого лікування в межах одного медичного закладу. Для обстеження використовуються сучасні апарати МРТ 1,5 Т і 3 Т та СКТ.

Лікування спондилолістезу

Якщо сегмент залишається відносно стабільним і немає прогресуючого неврологічного дефіциту, лікування часто починається з консервативної тактики.

Але при спондилолістезі важливий інший момент: симптоми часто прогресують саме під навантаженням.

Оперативне лікування розглядається тоді, коли:

• прогресує нестабільність;
• формується стеноз;
• компресія починає впливати на функцію нервових структур;
• скорочується дистанція ходьби;
• з’являється слабкість або стійкий корінцевий біль.

Саме тому тактика лікування при спондилолістезі завжди визначається індивідуально.

У Центрі нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова при спондилолістезі виконуються:

• декомпресійні операції;
• транспедикулярна фіксація;
• спондилодез;
• малоінвазивні стабілізуючі втручання;
• комбіновані операції при поєднанні нестабільності та стенозу.

Для нейрохірурга головне завдання - не лише усунути компресію, а відновити стабільність сегмента та нормальні умови для роботи нервових структур.

 Приклад із практики

ОВЧАРЕНКОДмитро Віталійович 

Завідувач центру нейрохірургії хребта та спинного мозку

До Центру звернувся пацієнт 46 років зі скаргами на слабкість у ногах та відчуття "ватності" під час ходьби.

Цікаво, що біль у попереку був помірним і не виглядав для пацієнта основною проблемою. Найбільше його турбувало те, що через певну дистанцію ходьби ноги ніби "відмовлялись працювати". Після короткого відпочинку ставало легше, тому тривалий час пацієнт пов’язував проблему із судинами або втомою.

Через поступовий розвиток симптомів людина адаптувалась до стану: почала менше ходити, частіше зупинятись і уникати навантаження. Саме тому до нейрохірурга пацієнт звернувся вже тоді, коли дистанція ходьби суттєво скоротилась.

На МРТ виявлено дегенеративний спондилолістез L4-L5 у поєднанні зі стенозом хребтового каналу.

Ключовим було те, що симптоми посилювались саме під навантаженням. Нестабільний сегмент під час ходьби додатково звужував простір для нервових структур, через що з’являлись слабкість і важкість у ногах.

Пацієнту виконано декомпресію хребтового каналу та стабілізацію сегмента з використанням транспедикулярної фіксації.

Після операції поступово збільшилась дистанція ходьби та зменшились симптоми компресії нервових структур.

Саме такі випадки показують, чому при спондилолістезі для нейрохірурга важливе не лише саме зміщення хребця, а те, як нестабільний сегмент поводиться під навантаженням.

Чим небезпечне зволікання при спондилолістезі

Основна проблема спондилолістезу полягає в тому, що нестабільність сегмента рідко залишається незмінною. Під навантаженням зміщений хребець продовжує створювати неправильний розподіл тиску на диск, суглоби та нервові структури. Через це дегенеративні зміни поступово прогресують.

У частини пацієнтів основною проблемою з часом стає:

• стеноз хребтового каналу;
• компресія нервових корінців;
• порушення ходьби;
• стійкий корінцевий біль;
• прогресування слабкості.

Особливо важливий клінічний момент полягає в тому, що симптоми часто прогресують повільно. Людина поступово звикає менше ходити, частіше зупинятись або уникати навантаження. Також одна з типових помилок - орієнтуватись лише на інтенсивність болю. У частини пацієнтів біль може періодично зменшуватись, але нестабільність і компресія нервових структур при цьому продовжують прогресувати. Саме тому пацієнт нерідко недооцінює реальний ступінь порушення функції.

При тривалій компресії нервові структури починають гірше переносити навантаження, а відновлення після цього може бути значно повільнішим.

 Не відкладайте консультацію, якщо з’являється слабкість у ногах, скорочується дистанція ходьби або симптоми починають стабільно повертатись при навантаженні. Чим раніше визначений механізм нестабільності та компресії, тим більше шансів уникнути прогресування стенозу і стійкого неврологічного дефіциту!