Спондилодез

Думка експерта

Керівник напрямку спінальної хірургії Овчаренко Д.В.:

"Пацієнт часто думає, що головне - прибрати грижу або звільнити нерв. Але якщо сегмент нестабільний, цього недостатньо. Нерв може бути звільнений, а біль при навантаженні залишиться, тому що хребці продовжують рухатися неправильно.

У таких випадках ми оцінюємо не сам факт дегенеративних змін, а їх наслідок: чи втратив сегмент опору. Якщо так, задача операції змінюється. Потрібно не тільки прибрати компресію, а зробити сегмент стабільним.

Спондилодез потрібен саме тоді, коли лікар бачить, що без зрощення хребці й надалі будуть зміщуватися під навантаженням. Інакше пацієнт може отримати неповний результат: нерв звільнений, але біль повертається при кожній спробі довше стояти або ходити".

Коли застосовується спондилодез

Показанням до спондилодезу є ситуації, коли сегмент втрачає стабільність і навіть мінімальний рух між хребцями запускає біль. Найчастіші ситуації:

• спондилолістез, коли один хребець зміщується відносно іншого;
• виражене руйнування міжхребцевого диска, при якому сегмент втрачає опору;
• стеноз, якщо для декомпресії потрібно видалити структури, що стабілізують хребет;
• повторні операції, коли сегмент вже не утримує навантаження;
• посттравматична нестабільність після переломів.

У цих випадках лікар вирішує не тільки задачу декомпресії, а задачу стабілізації.

Як проходить операція спондилодезу

Операція виконується під загальною анестезією. Пацієнт розташовується так, щоб лікар мав доступ до потрібного сегмента - ззаду або спереду, залежно від обраної тактики.

Перший етап - визначення рівня втручання. Використовується інтраопераційний рентген-контроль, який дозволяє точно знайти сегмент. Це критично, тому що помилка навіть на один рівень означає відсутність ефекту.

Другий етап - підготовка сегмента. Якщо виконується міжтіловий спондилодез, лікар видаляє залишки диска і формує простір для встановлення імпланта. Це потрібно для того, щоб створити контакт між кістковими структурами.

Третій етап - встановлення кейджа. Імплант вводиться між хребцями і відновлює їх правильне положення. Фізично це означає, що навантаження починає розподілятися через стабільну опору, а не через пошкоджений диск.

Четвертий етап - стабілізація. Якщо є ризик зміщення, лікар встановлює транспедикулярні гвинти і з’єднує їх стрижнями. Це прибирає рух одразу і захищає сегмент від повторної травматизації.

П’ятий етап - створення умов для зрощення. У зону втручання додається кістковий матеріал, який з часом формує єдиний блок між хребцями.

У результаті операції сегмент спочатку стабілізується механічно, а згодом стає стабільним за рахунок кісткового зрощення.

Як лікар обирає тип спондилодезу

Ключове питання - де саме втрачена опора і що саме потрібно відновити.

Якщо основна проблема - руйнування диска і втрата висоти, сегмент перестає нормально розподіляти навантаження. У цьому випадку лікар відновлює опору між тілами хребців. Для цього виконується міжтіловий спондилодез, під час якого встановлюється імплант. Саме тут використовується спондилодез кейджем - кейдж бере на себе навантаження і утримує правильне положення хребців.

Якщо при цьому сегмент залишається рухомим, одного відновлення опори недостатньо. При навантаженні виникають мікрозсуви, які знову запускають біль. У таких ситуаціях лікар додає стабілізацію - виконується транспедикулярний спондилодез. Гвинти блокують рух і утримують сегмент, поки формується кісткове зрощення.

Окреме рішення - це вибір доступу. Якщо основна задача - робота з міжхребцевим диском і відновлення опори, використовується передній доступ. Він дозволяє встановити кейдж і сформувати міжтіловий спондилодез без втручання у задні структури.

Якщо необхідно одночасно виконати декомпресію нервових структур і стабілізувати сегмент, лікар обирає задній доступ. У цьому випадку можна звільнити нерв, встановити транспедикулярну фіксацію і створити умови для зрощення в межах одного втручання.

На практиці найчастіше використовується комбінований підхід: міжтіловий спондилодез разом із транспедикулярною фіксацією. Це дозволяє одночасно відновити опору і повністю прибрати мікрорухи.

Що змінюється після спондилодезу

Після операції важливо, що відбувається з сегментом під навантаженням. До втручання біль з’являвся тому, що хребці рухалися один відносно одного. Навіть мінімальний зсув запускав подразнення нервових структур або перевантаження суглобів. Після спондилодезу цей механізм вимикається. Сегмент перестає рухатися, і саме це змінює відчуття пацієнта.

Перший ефект з’являється рано. Коли пацієнт встає, він не відчуває того самого "зсуву" або різкого болю при переході з положення сидячи у стояче. Це не означає повну відсутність болю, але означає, що ключовий тригер вже прибраний.

У перші дні лікар контролює:

• неврологічний статус;
• характер болю;
• реакцію на навантаження.

У цей період є два типи болю:

• післяопераційний - пов’язаний із доступом і тканинами;
• механічний - той, що був до операції.

Саме зникнення другого типу болю є показником, що тактика обрана правильно.

Через 2-3 тижні пацієнт починає відчувати різницю в повсякденному житті. Він може довше стояти, ходити без вимушених зупинок, не шукати положення, яке знімає біль.

Повне формування кісткового блоку займає кілька місяців. До цього моменту стабільність забезпечується конструкцією. Після - навантаження поступово переходить на сформоване зрощення.

 Приклад із практики

ОВЧАРЕНКОДмитро Віталійович 

Завідувач центру нейрохірургії хребта та спинного мозку

Пацієнт 55 років звернувся зі скаргами на біль у попереку і періодичний біль у нозі. Основна проблема полягала не в інтенсивності болю, а в його поведінці. Пацієнт міг пройти коротку дистанцію, але при тривалому стоянні з’являвся біль і відчуття, що "спина не тримає".

МРТ показало грижу диска і помірний стеноз. Це дозволяло розглядати декомпресію як основний варіант лікування.

Але під час огляду було інше спостереження: біль посилювався не при окремому русі, а при навантаженні. Пацієнт інстинктивно змінював положення тіла, щоб зменшити навантаження на сегмент.

Було прийнято рішення виконати міжтіловий спондилодез з фіксацією.

Після операції пацієнт відзначив зміну вже при перших спробах ходьби. Зникло відчуття нестійкості. Через кілька тижнів він повернувся до активності, яку раніше обмежував через біль при навантаженні.

У цьому випадку вирішальним було не саме здавлення нерва, а поведінка сегмента під навантаженням. Якби виконали тільки декомпресію, нерв був би звільнений, але рух у сегменті залишився б. Це означало б збереження основного механізму болю.

Що впливає на результат спондилодезу

Результат спондилодезу визначається, у яких умовах формується зрощення.

Перше, що оцінює лікар, - це поведінка сегмента до операції. Якщо біль чітко з’являвся при навантаженні і був пов’язаний саме з рухом, усунення цього руху дає прогнозований ефект. Якщо ж механізм болю інший, навіть технічно правильно виконаний спондилодез не завжди дає очікуваний результат.

Друге - це ступінь нестабільності. При невеликому зміщенні достатньо відновити опору і зафіксувати сегмент. Якщо ж є виражений зсув, навантаження на конструкцію значно зростає, і завдання стає складнішим: потрібно не лише стабілізувати, а й утримати сегмент у правильному положенні до формування зрощення.

Окремо оцінюється якість кісткової тканини. При остеопорозі проблема не в самій операції, а в тому, що кістка гірше утримує імпланти. У таких умовах зрощення формується повільніше, і лікар змушений змінювати тактику, щоб забезпечити стабільність конструкції.

Важливим є і вибір методу спондилодезу. Якщо не відновлена основна зона опори, сегмент залишається перевантаженим навіть після фіксації. У такому випадку конструкція працює як компенсація, а не як повноцінне рішення.

Також має значення обсяг втручання. При ураженні одного сегмента адаптація проходить швидше. Якщо фіксується кілька рівнів, змінюється розподіл навантаження по всьому хребту, і період відновлення стає довшим.

У підсумку результат залежить не від одного фактора, а від того, наскільки точно лікар визначив причину болю і підібрав рішення під конкретну механіку сегмента.

Тож, спондилодез - це не просто фіксація хребта, а зміна механіки сегмента, яка усуває причину болю при нестабільності.

У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова накопичений досвід виконання сотень операцій щороку, включаючи складні випадки після травм і повторних втручань. Саме такий обсяг практики дозволяє точно визначати, коли достатньо відновити опору, а коли необхідно повністю стабілізувати сегмент. Це безпосередньо впливає на результат лікування. Не відкладайте консультацію, якщо біль з’являється при навантаженні або обмежує рух. У таких випадках важливо не просто зняти симптоми, а визначити їхню причину і обрати тактику, яка дасть стабільний результат!