Грижа міжхребцевого диску

Як пацієнти часто називають грижу міжхребцевого диску

У реальному житті пацієнти рідко використовують точний медичний термін "грижа міжхребцевого диску". На консультації ми постійно чуємо різні варіанти назв, які люди знаходять у пошуку або використовують у побуті.

Найчастіше пацієнти говорять:

• "грижа диску";
• "грижа МХД";
• "грижі в спині";
• "спинна грижа";
• "міжхребцева грижа";
• "грижі дисків";
• "позвоночна грижа";
• "міждискова грижа";
• "грижа на хребті";
• "дискова грижа".

З клінічної точки зору всі ці формулювання зазвичай стосуються дегенеративного ураження міжхребцевого диску. Але важливо розуміти: сам факт грижі ще не пояснює симптоми автоматично. У частини пацієнтів основною проблемою є компресія корінця. В інших - стеноз хребтового каналу або нестабільність сегмента. Саме тому лікар оцінює не лише назву діагнозу, а повну клінічну картину.

Думка експерта

Керівник відділення нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова Овчаренко Д.В., лікар-нейрохірург вищої категорії, кандидат медичних наук:

"Пацієнти часто сприймають грижу міжхребцевого диску як щось однозначне: або "треба терміново оперувати", або "це є у всіх і лікувати не потрібно". Обидва підходи помилкові.

Ми регулярно бачимо ситуації, коли людина роками лікує біль у спині, але основна проблема вже давно не в самому диску. Компресія нервового корінця змінює роботу м’язів, людина починає берегти ногу, змінюється хода, поступово знижується сила. Іноді пацієнт говорить: "мені стало менше боліти". Але при огляді ми бачимо іншу проблему - нерв уже починає втрачати функцію.

Є й протилежні ситуації. На МРТ видно досить велике випинання, але симптомів компресії немає. У такому випадку сама наявність грижі не означає автоматичної необхідності операції.

Саме тому ми ніколи не оцінюємо лише знімок. Рішення завжди базується на трьох речах: що відчуває пацієнт, що ми бачимо під час неврологічного огляду і як це співвідноситься з МРТ.

Окремо хочу сказати про самолікування. Пацієнти нерідко намагаються "вправити" грижу масажами або різкими маніпуляціями. При нестабільності сегмента або вираженому стенозі це може посилити компресію. Особливо небезпечні ситуації, коли вже є слабкість у стопі або руці.

У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова ми працюємо як з типовими дегенеративними ураженнями, так і зі складними випадками - стенозами, повторними операціями, посттравматичними змінами та пухлинами. Значення має не сама назва операції. Значення має правильний вибір моменту і тактики лікування."

Класифікація грижі міжхребцевого диску

Грижа міжхребцевого диску - це не один однаковий стан. Для лікаря принципове значення має локалізація грижі, її напрямок, стадія формування, ступінь компресії нервових структур і вплив на стабільність сегмента. Саме це визначає ризики для пацієнта і тактику лікування.

Класифікація за відділом хребта

Грижа шийного відділу

Грижі шийного відділу становлять окрему категорію через анатомічні особливості хребтового каналу. У шийному сегменті поруч знаходяться не лише нервові корінці, а й сам спинний мозок.

Саме тому навіть відносно невелика грижа може викликати:

• компресію спинного мозку;
• порушення координації;
• слабкість у руках;
• зміну ходи;
• прогресування шийної мієлопатії.

Клінічне значення шийної грижі визначається не лише болем. Набагато важливішим є ризик неврологічного дефіциту.

Грижа грудного відділу

Грижі грудного відділу зустрічаються рідше через меншу рухливість цього сегмента. Але саме це створює іншу проблему - пізню діагностику.

Пацієнти часто тривалий час лікують інші захворювання, тому що симптоми можуть нагадувати:

• міжреберну невралгію;
• кардіологічну патологію;
• проблеми зі шлунково-кишковим трактом;
• хронічний м’язовий біль.

Найбільший ризик грудних гриж - компресія спинного мозку. Через вузький простір навіть невелика серединна грижа може поступово викликати слабкість у ногах і порушення ходьби.

Грижа поперекового відділу

Поперекові грижі є найчастішими через постійне вертикальне навантаження на цей сегмент. Основна проблема при поперекових грижах - компресія нервових корінців.

Саме тому типові симптоми пов’язані з:

• болем у нозі;
• онімінням;
• слабкістю стопи;
• порушенням ходьби.

Окрему небезпеку становлять великі серединні грижі, які можуть викликати синдром кінського хвоста. Це вже не локальна компресія одного нерва, а масивне здавлення нервових структур нижнього відділу хребтового каналу.

Класифікація за стадією формування

Протрузія

Протрузія - це початкове випинання диска без повного розриву фіброзного кільця. На цьому етапі диск уже змінений, але його зовнішня структура ще частково утримує пульпозне ядро.

Саме протрузії часто роками існують без вираженої симптоматики. Але при вузькому хребтовому каналі навіть протрузія може викликати компресію нервових структур.

Екструзія

Екструзія означає, що фіброзне кільце вже розірване і частина диска вийшла за його межі.

Саме на цьому етапі найчастіше виникає виражений корінцевий біль. Компресія нерва стає більш агресивною, а запальна реакція навколо корінця посилюється.

Пацієнти нерідко описують цей момент як:

• "простріл";
• раптовий різкий біль;
• неможливість розігнутись;
• біль при найменшому русі.

Секвестрована грижа

Секвестрація - це ситуація, коли фрагмент диска повністю відокремлюється і зміщується в хребтовому каналі.

Клінічно це одна з найбільш непередбачуваних форм грижі. Секвестр може зміщуватись і створювати компресію в різних зонах.

Іноді саме секвестровані грижі викликають різке прогресування симптомів:

• наростання слабкості;
• випадіння рефлексів;
• грубі порушення чутливості.

Класифікація за напрямком грижі

Задньобокова грижа

Це найчастіший варіант. Саме задньобокові грижі найчастіше стискають нервовий корінець.

Класичний приклад - біль, який іде по нозі або руці відповідно до ураженого нерва.

Серединна грижа

Серединні грижі ростуть у напрямку центру хребтового каналу.

Основний ризик таких гриж - компресія спинного мозку або великої кількості нервових структур одночасно.

Саме серединні поперекові грижі можуть викликати синдром кінського хвоста.

Форамінальна грижа

Форамінальні грижі формуються у зоні виходу нервового корінця.

Навіть невеликі за розміром форамінальні грижі можуть викликати дуже сильний біль, тому що нерв стискається в обмеженому просторі.

У таких пацієнтів іноді невелика грижа на МРТ викликає значно тяжчі симптоми, ніж велике центральне випинання.

Як формується грижа міжхребцевого диску

Міжхребцевий диск працює як амортизатор між хребцями. Усередині диска знаходиться м’яке пульпозне ядро, а зовні - щільне фіброзне кільце. У нормі ця конструкція рівномірно розподіляє навантаження під час ходьби, нахилів та підняття ваги.

Проблема починається тоді, коли диск поступово втрачає воду та еластичність. Фіброзне кільце стає менш міцним. У ньому формуються мікротріщини. Це не відбувається за один день. Дегенеративні зміни накопичуються роками.

Коли навантаження перевищує можливості диска, частина пульпозного ядра починає зміщуватись у напрямку слабкої ділянки. Спочатку формується протрузія - диск випинається, але зовнішнє кільце ще утримує його структуру. Якщо тиск продовжується, фіброзне кільце розривається. Тоді формується грижа міжхребцевого диску.

У поперековому відділі найчастіше уражаються сегменти L4-L5 та L5-S1. Саме на них припадає основне механічне навантаження. У шийному відділі критичними є сегменти C5-C6 та C6-C7 через постійний рух і навантаження на шию.

Біль виникає не тому, що "диск виліз". Основна проблема - компресія нервових структур і запальна реакція навколо нерва. Коли грижа стискає корінець, нерв починає працювати в умовах постійного механічного тиску та порушення кровопостачання.

Саме тому біль часто має чіткий напрямок. При поперековій грижі він може проходити через сідницю, задню поверхню стегна і доходити до стопи. Пацієнт нерідко каже: "болить не спина, а вся нога". Це типова корінцева симптоматика.

Причини грижі міжхребцевого диску

Основною причиною грижі міжхребцевого диску є дегенеративне руйнування структури диска. Це не одномоментна травма, а поступовий процес. Диск втрачає воду, стає менш еластичним і гірше витримує навантаження. У певний момент фіброзне кільце вже не може утримувати внутрішню частину диска.

Але сама дегенерація не пояснює все. У клінічній практиці важливо розуміти, чому в одного пацієнта зміни роками залишаються стабільними, а в іншого швидко формується компресія нерва або стеноз хребтового каналу.

Найчастіше розвиток грижі прискорюють:

• постійне осьове навантаження на хребет - робота з вагою, тривале сидіння, регулярні мікротравми;
• різкі рухи з ротацією тулуба - особливо під час підняття ваги;
• слабкість м’язового корсету - навантаження переходить безпосередньо на диск;
• надлишкова маса тіла - тиск на поперекові сегменти зростає постійно;
• нестабільність хребта та порушення біомеханіки рухів;
• попередні травми хребта;
• куріння - погіршується живлення диска і швидкість його відновлення.

Грижі різних відділів хребта формуються по-різному, тому що кожен сегмент працює в інших умовах навантаження.

У шийному відділі ключову роль відіграє тривале статичне перенапруження. Ми регулярно бачимо пацієнтів, які роками працюють за комп’ютером із висунутою вперед головою. У такому положенні навантаження на шийні диски значно зростає. Диск працює в умовах постійного тиску і поступово втрачає здатність нормально амортизувати рухи.

У поперековому відділі механізм інший. Основне навантаження тут вертикальне. Особливо небезпечне поєднання нахилу тулуба і ваги в руках. У цей момент тиск всередині диска різко збільшується.

Типова ситуація - людина нахилилась підняти коробку або різко повернулась із вагою в руках, після чого виник "простріл" у попереку. Через кілька годин біль починає віддавати в ногу. Це вже означає, що проблема пов’язана не лише з м’язовим спазмом, а з компресією нервового корінця.

Грижі грудного відділу зустрічаються рідше через меншу рухливість цього сегмента. Грудний відділ частково стабілізується ребрами, тому диски тут зазнають менших навантажень. Але саме через це грудні грижі часто виявляються пізніше. Симптоми можуть бути нетиповими, а пацієнт довго лікує зовсім іншу проблему.

Симптоми грижі міжхребцевого диску

Симптоми грижі міжхребцевого диску залежать від того, який саме відділ хребта уражений і яка нервова структура знаходиться під компресією. Один і той самий діагноз може проявлятися абсолютно по-різному.

Симптоми грижі шийного відділу хребта

Грижа шийного відділу хребта часто проявляється не лише болем у шиї. Основна проблема - компресія нервових корінців або самого спинного мозку в умовах вузького хребтового каналу.

Типовий сценарій - біль починається в шиї або між лопатками, а потім переходить у руку. Пацієнт може чітко показати напрямок: плече, передпліччя, кисть, конкретні пальці.

Для лікаря це важливий клінічний орієнтир. Наприклад:

• оніміння великого пальця руки частіше пов’язане з ураженням сегмента C5-C6;
• симптоми в ділянці середнього пальця часто виникають при компресії C6-C7.

Особливість шийних гриж - залежність симптомів від положення голови. Поворот або нахил шиї можуть різко посилювати біль. Частина пацієнтів інстинктивно тримає голову в певному положенні, тому що так менше натягується нервовий корінець.

Слабкість руки при шийній грижі зазвичай розвивається поступово. Людина помічає, що:

• складніше утримувати предмети;
• рука швидше втомлюється;
• погіршується дрібна моторика;
• предмети починають випадати з кисті.

Окрему небезпеку становить компресія спинного мозку. У такому випадку проблема вже не лише в болю. У пацієнта можуть з’являтися:

• порушення координації;
• скутість рухів;
• невпевнена хода;
• "ватні ноги";
• труднощі з точними рухами пальців.

Саме компресія спинного мозку при шийній грижі є одним із найбільш небезпечних варіантів дегенеративної патології хребта. Очікування в таких ситуаціях працює проти пацієнта, тому що неврологічний дефіцит може стати незворотним.

Симптоми грижі грудного відділу хребта

Грижі грудного відділу зустрічаються рідше, але саме це часто ускладнює діагностику. Пацієнт може довго лікувати "міжреберну невралгію", серце або шлунок, хоча джерело симптомів знаходиться у хребті.

Найтиповіший симптом - біль між лопатками або по ходу ребер. Біль може посилюватися при глибокому вдиху, поворотах тулуба або тривалому сидінні.

Особливість грудного відділу полягає у близькому розташуванні спинного мозку. Навіть відносно невелика грижа може створювати компресію нервових структур.

При прогресуванні компресії спинного мозку можуть з’являтися:

• слабкість у ногах;
• нестійкість ходи;
• відчуття скутості нижче грудної клітки;
• порушення координації;
• зміна чутливості тулуба або ніг.

Пацієнти часто не пов’язують ці симптоми між собою. Людина може окремо скаржитися на біль у спині та окремо - на слабкість у ногах. Саме тому при грудних грижах клінічний огляд має принципове значення.

Симптоми грижі поперекового відділу хребта

Грижа поперекового відділу є найчастішим варіантом міжхребцевої грижі. Саме поперек приймає основне навантаження під час ходьби, сидіння, нахилів і підняття ваги.

Класичний симптом - біль, який віддає в ногу. У клінічній практиці це один із найбільш типових проявів компресії нервового корінця.

Біль часто має "стріляючий" характер. Пацієнти описують його як:

• "простріл";
• "струм по нозі";
• "печіння";
• "тягне від попереку до стопи".

Особливість поперекових гриж - посилення симптомів у положенні сидячи. У цей момент навантаження на диск максимальне. Саме тому пацієнт може нормально ходити, але не може довго сидіти в автомобілі або за столом.

У частини пацієнтів формується характерна захисна поведінка. Людина починає переносити вагу на іншу ногу, нахиляється вбік, обережно встає з ліжка. Це не "звичка". Так організм намагається зменшити натяг нерва.

Оніміння також має характерний розподіл:

• зовнішня поверхня гомілки та великий палець - частіше компресія L5;
• мізинець і зовнішній край стопи - частіше компресія S1.

Слабкість є більш небезпечним симптомом, ніж біль. Якщо нерв довго знаходиться під компресією, він починає втрачати функцію. Саме тоді з’являється:

• слабкість стопи;
• "ляскання" ноги при ходьбі;
• неможливість нормально стати на носок або п’яту.

Пацієнти нерідко кажуть: "боліти стало менше". Але одночасно з цим вони вже не можуть нормально рухати стопою. Це важливий клінічний момент. Зменшення болю при наростанні слабкості не означає покращення.

При великих серединних грижах або вираженому стенозі можуть виникати:

• слабкість у двох ногах;
• порушення контролю сечовипускання;
• оніміння в ділянці промежини.

Такі симптоми можуть свідчити про синдром кінського хвоста - критичний стан, при якому компресія нервових структур стає масивною. У таких ситуаціях рішення про операцію приймається терміново.

Діагностика грижі міжхребцевого диску

Первинне звернення пацієнтів найчастіше відбувається до невролога, сімейного лікаря або нейрохірурга. Але ключове значення має не сам факт виявлення грижі, а правильна оцінка її клінічного значення.

У практиці ми регулярно бачимо ситуацію, коли на МРТ є кілька гриж одночасно. Але симптоми пацієнта пояснює лише одна з них. Саме тому діагноз не ставиться "по знімку".

Основним методом діагностики є МРТ хребта. Саме МРТ дозволяє оцінити:

• розмір грижі;
• напрямок компресії;
• стан нервових структур;
• ступінь стенозу;
• компресію спинного мозку.

У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова для діагностики використовуються МРТ 1,5 Т та 3 Т, а також СКТ, доступні цілодобово. Це особливо важливо при гострих неврологічних порушеннях або травматичних ушкодженнях хребта.

КТ частіше використовується для оцінки кісткових структур, нестабільності або посттравматичних змін. У складних випадках МРТ і КТ доповнюють одне одного.

Але ключовим етапом залишається клініко-інструментальна кореляція. Лікар оцінює:

• чи відповідає локалізація грижі симптомам;
• який саме нерв уражений;
• чи є ознаки втрати функції;
• чи прогресує неврологічний дефіцит.

Саме ця логіка визначає подальшу тактику лікування.

Лікування грижі міжхребцевого диску

Лікування грижі міжхребцевого диску починається не з питання "чи потрібна операція". Перше питання: що саме зараз відбувається з нервовою структурою.

Одна ситуація - біль без втрати функції. Інша - слабкість у стопі, порушення ходьби або компресія спинного мозку. Тактика в цих випадках буде різною навіть при схожій МРТ-картині.

У клінічній практиці ми регулярно бачимо пацієнтів із великими грижами без критичного дефіциту. І водночас - невеликі форамінальні грижі, через які людина не може спати через різкий корінцевий біль.

Саме тому рішення ніколи не приймається "по розміру грижі".

Якщо немає прогресуючого неврологічного дефіциту, лікування зазвичай починається з консервативної тактики. Основне завдання на цьому етапі - зменшити компресію нерва, запалення навколо корінця та дати можливість пацієнту нормально рухатись без постійного больового спазму.

Але тут є важливий момент, який пацієнти часто недооцінюють.

Зменшення болю не завжди означає покращення стану нерва. Ми бачимо ситуації, коли людина говорить: "мені вже легше", але під час огляду стає очевидно, що слабкість у стопі або кисті продовжує наростати.

Це відбувається тому, що нерв під компресією починає гірше проводити сигнали. Біль іноді стає меншим, але функція нерва продовжує втрачатися.

Саме тому при грижі міжхребцевого диску лікар контролює не лише рівень болю, а:

• силу м’язів;
• чутливість;
• зміни ходи;
• функцію кисті або стопи;
• динаміку неврологічного дефіциту.

Операція потрібна не при кожній грижі. Основне показання - ситуація, коли компресія починає загрожувати функції нервових структур або якість життя пацієнта вже суттєво порушена.

Найчастіше рішення про хірургічне лікування приймається при:

• стійкому корінцевому болю;
• наростанні слабкості;
• компресії спинного мозку;
• синдромі кінського хвоста;
• прогресуванні порушення ходьби;
• відсутності ефекту від консервативного лікування.

При шийних грижах окрему небезпеку становить мієлопатія - компресія спинного мозку. Тут лікар оцінює вже не лише біль у руці. Значення мають координація, хода, моторика пальців і швидкість прогресування симптомів.

У таких пацієнтів очікування часто працює проти результату. Спинний мозок значно гірше переносить тривалий тиск, ніж окремий нервовий корінець.

При поперекових грижах ключовим сигналом стає слабкість стопи або синдром кінського хвоста. Якщо пацієнт починає чіплятися носком за підлогу, не може нормально стати на носок або з’являються порушення сечовипускання - це вже не просто "загострення спини".

Принцип операції полягає не тільки у припиненні болю. Завдання втручання - прибрати компресію нервових структур і створити умови, у яких нерв може відновлювати функцію.

У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова виконуються:

• мікродискектомія;
• декомпресійні операції;
• форамінотомія;
• стабілізуючі втручання;
• малоінвазивні операції при патології хребта.

У частини пацієнтів основною проблемою є не лише сама грижа, а нестабільність сегмента або виражений стеноз. Саме тому рішення іноді приймається не між "оперувати чи ні", а між різними типами втручань.

Наприклад:

• виконати лише декомпресію;
• додати стабілізацію;
• обрати малоінвазивний доступ або ширшу реконструкцію.

Це вже логіка не "операції по шаблону", а вибору тактики під конкретну анатомію і неврологічну ситуацію.

Окрему складність становлять пацієнти, які занадто довго живуть із компресією нерва. Якщо слабкість існує місяцями, нервова тканина відновлюється повільніше і не завжди повністю.

Саме тому при грижі міжхребцевого диску для нейрохірурга критичним фактором часто є не сам розмір грижі, а тривалість компресії нервових структур.

 Приклад із практики

ОВЧАРЕНКОДмитро Віталійович 

Завідувач центру нейрохірургії хребта та спинного мозку

До нейрохірурга відділення нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова звернувся пацієнт 43 років зі скаргами на біль у шиї та правій руці.

Спочатку симптоми з’являлись лише після роботи за комп’ютером. Пізніше біль почав будити вночі. Пацієнт помітив ще одну деталь - пальці правої руки стали менш слухняними. Йому стало складніше застібати ґудзики та довго тримати телефон.

На МРТ виявлено грижу диска C5-C6 з компресією корінця та початковим впливом на спинний мозок.

Ключовим було не саме МРТ. Під час огляду стало зрозуміло, що проблема вже виходить за межі звичайного корінцевого болю. З’явились перші ознаки шийної мієлопатії - незграбність рухів і зміна моторики кисті. З урахуванням цього прийнято рішення про оперативне лікування.

Пацієнту виконано мікродискектомію. Після операції біль у руці значно зменшився. Відновлення моторики відбувалось поступово протягом наступних місяців.

Чим небезпечне зволікання при грижі міжхребцевого диску

Основний ризик зволікання - тривала компресія нервових структур.

Нервовий корінець або спинний мозок можуть певний час компенсувати тиск. Але ця компенсація не безкінечна. Спочатку виникає біль. Потім - оніміння. Далі нерв починає втрачати функцію.

Саме тому слабкість у стопі або кисті є більш небезпечним симптомом, ніж сам біль.

Пацієнти часто орієнтуються лише на відчуття болю. Але проблема в тому, що при тривалій компресії біль іноді стає меншим, тоді як неврологічний дефіцит продовжує прогресувати.

При шийних грижах зволікання небезпечне розвитком мієлопатії. При поперекових - стійкою слабкістю стопи або синдромом кінського хвоста.

Коли потрібно терміново звернутися до лікаря

Термінова консультація нейрохірурга потрібна при симптомах, які свідчать про прогресування компресії нервових структур.

Найбільш небезпечними ознаками є:

• слабкість у руці або нозі;
• порушення ходьби;
• "ляскання" стопи;
• випадіння предметів із руки;
• порушення сечовипускання;
• оніміння в ділянці промежини;
• швидке наростання оніміння або слабкості.

При грижі шийного відділу окрему небезпеку становлять:

• незграбність рук;
• "ватні ноги";
• порушення координації;
• скутість рухів.

Такі симптоми означають, що компресія вже впливає не лише на нервовий корінець, а й на спинний мозок.

Від чого залежить прогноз при грижі міжхребцевого диску

Прогноз залежить не лише від розміру грижі.

Для нейрохірурга значно важливішими є:

• тривалість компресії;
• наявність слабкості;
• стан спинного мозку;
• швидкість прогресування симптомів;
• ступінь неврологічного дефіциту.

Нервова тканина має обмежену здатність до відновлення. Саме тому тривала компресія знижує шанси на повне повернення функції навіть після правильно виконаної операції.

При шийних грижах окреме значення має наявність мієлопатії. При поперекових - функція стопи та тазових органів.

Не відкладайте консультацію, якщо біль у спині починає супроводжуватись слабкістю, онімінням або зміною ходи. У відділенні нейрохірургії хребта та спинного мозку лікарні ім. І. І. Мечникова ми щоденно працюємо з дегенеративними захворюваннями хребта, включаючи складні стенози, повторні грижі та випадки з вираженим неврологічним дефіцитом.

Чим раніше визначена причина компресії, тим більше шансів зберегти функцію нервових структур і уникнути стійких неврологічних порушень!