Субарахноїдальний крововилив

Думка експерта:

ГРИГОРУК Сергій Петрович, завідувач центру судинної нейрохірургії:

Субарахноїдальний крововилив - це ситуація, яка майже завжди застає пацієнта зненацька. Людина може почуватися нормально, і раптом виникає різкий, нестерпний головний біль - це саме той момент, який не можна ігнорувати. У більшості випадків причиною є розрив аневризми. І головна проблема в тому, що після першого крововиливу ризик повторного розриву залишається дуже високим, особливо в перші дні.

Тому наше завдання - не просто стабілізувати стан, а максимально швидко знайти джерело кровотечі і виключити його з кровотоку. Саме від цього залежить подальший прогноз. У таких випадках ми завжди працюємо на випередження. Після підтвердження крововиливу одразу проводимо судинну діагностику і визначаємо, який метод лікування буде оптимальним - мікрохірургічний або ендоваскулярний.

Кожна ситуація індивідуальна, але принцип один: якщо аневризма не виключена, ризик зберігається. І саме тому рішення потрібно приймати швидко та чітко.

Механізм розвитку субарахноїдального крововиливу

Субарахноїдальний крововилив найчастіше виникає внаслідок розриву аневризми - патологічного розширення стінки судини. У місці аневризми судинна стінка є ослабленою, що створює ризик її розриву. Після розриву кров потрапляє у підпавутинний простір і швидко поширюється разом із ліквором. Це призводить до подразнення мозкових оболонок, що проявляється характерним різким головним болем.

Кров у субарахноїдальному просторі запускає каскад патологічних реакцій. Однією з найбільш небезпечних є вазоспазм - звуження мозкових судин, яке може виникати через кілька днів після крововиливу та призводити до ішемії мозку.

Додатково може порушуватися циркуляція ліквору, що призводить до розвитку гідроцефалії та підвищення внутрішньочерепного тиску.

Таким чином, ушкодження мозку при субарахноїдальному крововиливі формується не лише в момент розриву судини, а й унаслідок вторинних ускладнень.

Симптоми субарахноїдального крововиливу

Симптоми субарахноїдального крововиливу зазвичай виникають раптово і швидко прогресують. Найбільш характерні прояви:

• раптовий інтенсивний головний біль із миттєвим досягненням максимальної сили ("громоподібний" головний біль);
• нудота та блювання;
• підвищена чутливість до світла (світлобоязнь);
• ригідність потиличних м’язів;
• порушення свідомості різного ступеня;
• судомні напади;
• неврологічний дефіцит (залежно від ураження).

Такий тип головного болю часто називають "громоподібним", тому що він досягає максимальної інтенсивності протягом секунд або хвилин. Важливо розуміти, що навіть при відносно стабільному стані на початку, перебіг може швидко ускладнюватися через розвиток вазоспазму або повторного крововиливу.

Класифікація субарахноїдального крововиливу

Класифікація субарахноїдального крововиливу має практичне значення, оскільки визначає подальшу тактику лікування та обсяг обстеження.

За етіологією:

• аневризматичний - найпоширеніший і найбільш небезпечний варіант, що потребує невідкладного виключення аневризми з кровотоку;
• неаневризматичний - може бути пов’язаний із судинними аномаліями або залишатися без чітко встановленої причини;
• травматичний - виникає внаслідок черепно-мозкової травми та часто поєднується з іншими ушкодженнями мозку;
• субарахноїдальний крововилив у новонароджених - окрема форма, яка має інший механізм розвитку та клінічний перебіг.

За клінічною тяжкістю (за шкалами Hunt-Hess або WFNS):

• легкі форми - мінімальні симптоми;
• середньої тяжкості - виражені неврологічні прояви;
• тяжкі - порушення свідомості, кома.

Оцінка тяжкості дозволяє прогнозувати перебіг захворювання та визначати ризики ускладнень.

За даними нейровізуалізації:

• локалізований крововилив;
• дифузний крововилив;
• крововилив із проривом у шлуночкову систему.

Наявність крові у шлуночках або значний об’єм крововиливу підвищують ризик гідроцефалії та потребу в додаткових втручаннях.

Особливості травматичного субарахноїдального крововиливу

Травматичний субарахноїдальний крововилив є складовою черепно-мозкової травми і виникає внаслідок механічного ушкодження судин. На відміну від аневризматичного варіанту, він не пов’язаний із патологічним розширенням судини. Основний акцент у таких випадках робиться на оцінці супутніх ушкоджень мозку.

При травматичному субарахноїдальному крововиливі основна тактика спрямована не на усунення джерела кровотечі, а на стабілізацію стану пацієнта та контроль наслідків травми.

Лікування включає:

• моніторинг неврологічного стану;
• контроль внутрішньочерепного тиску;
• лікування набряку мозку;
• оцінку та лікування супутніх ушкоджень (гематоми, контузії).

Хірургічне втручання застосовується не через сам субарахноїдальний крововилив, а при наявності інших показів, наприклад внутрішньомозкових або епідуральних гематом.

Особливості субарахноїдального крововиливу у новонароджених

Субарахноїдальний крововилив у новонароджених суттєво відрізняється від дорослої форми як за причинами, так і за перебігом.

Основними факторами є родова травма, гіпоксія та незрілість судинної системи.

Клінічне значення полягає в тому, що:

• механізм крововиливу не пов’язаний з аневризмами;
• перебіг часто більш сприятливий при невеликому об’ємі;
• лікування у більшості випадків є консервативним з динамічним спостереженням.

Інвазивні втручання застосовуються рідко і лише при розвитку ускладнень, таких як гідроцефалія.

Діагностика субарахноїдального крововиливу

Діагностика субарахноїдального крововиливу повинна проводитися невідкладно, оскільки від швидкості встановлення діагнозу залежить ризик повторного крововиливу та ускладнень.

Первинним методом діагностики є комп’ютерна томографія (КТ), яка дозволяє швидко підтвердити наявність крові у субарахноїдальному просторі.

У випадках, коли КТ не дає чіткої відповіді, але клінічна картина залишається підозрілою, може застосовуватися люмбальна пункція для виявлення крові в лікворі.

Наступним критично важливим етапом є встановлення причини крововиливу. Для цього проводиться ангіографія судин головного мозку, яка дозволяє виявити аневризму або іншу судинну патологію.

У лікарні ім. І. І. Мечникова діагностика побудована таким чином, щоб не втрачати час у критичних ситуаціях. Для цього доступні:

• комп’ютерна томографія з цілодобовим доступом 24/7;
• три апарати магнітно-резонансної томографії для детальної оцінки стану мозку;
• три ангіографічні системи експертного класу для високоточної візуалізації судин.

Такий рівень технічного забезпечення дозволяє швидко перейти від встановлення діагнозу до визначення тактики лікування, а в окремих випадках - одразу виконати ендоваскулярне втручання.

Лікування субарахноїдального крововиливу

Лікування субарахноїдального крововиливу залежить від його причини, але ключовим принципом є якнайшвидше усунення джерела кровотечі.

При аневризматичному крововиливі застосовуються два основних підходи:

• мікрохірургічне кліпування аневризми - відкритий метод, який дозволяє надійно виключити аневризму з кровотоку;
• ендоваскулярне лікування (койлінг) - малоінвазивний метод, при якому аневризма виключається зсередини судини.

Вибір методу залежить від анатомії аневризми, стану пацієнта та клінічної ситуації. У Центрі судинної нейрохірургії лікарні ім. І. І. Мечникова доступні обидва підходи, що дозволяє обрати оптимальну тактику.

Окрім усунення джерела кровотечі, лікування включає:

• контроль артеріального тиску;
• профілактику та лікування вазоспазму;
• контроль внутрішньочерепного тиску;
• лікування гідроцефалії, за необхідності із застосуванням зовнішнього вентрикулярного дренування.

Тож, тактика лікування субарахноїдального крововиливу визначається його причиною: аневризматичний крововилив потребує невідкладного виключення джерела кровотечі, тоді як травматичні та неонатальні форми переважно лікуються консервативно.

Коли потрібно негайно звернутися за допомогою

Негайна медична допомога потрібна при появі таких симптомів:

• раптовий інтенсивний головний біль із миттєвим досягненням максимальної сили;
• нудота та блювання на фоні головного болю;
• порушення свідомості;
• ригідність потиличних м’язів;
• судомні напади.

У таких ситуаціях необхідно негайно викликати швидку допомогу, оскільки своєчасна діагностика та лікування критично впливають на прогноз.

У разі, якщо стан дозволяє і немає різкого порушення свідомості, пацієнт може самостійно звернутися до приймального відділення лікарні ім. І. І. Мечникова, де цілодобово надається ургентна допомога.

 Приклад із практики

ГРИГОРУКСергій Петрович 

Завідувач центру судинної нейрохірургії

До лікарні ім. І. І. Мечникова була доставлена пацієнтка з раптовим різким головним болем, нудотою та короткочасною втратою свідомості. Під час первинного обстеження виконано КТ, яка підтвердила субарахноїдальний крововилив. З огляду на характер крововиливу було запідозрено розрив аневризми.

Пацієнтці невідкладно проведено ангіографію, яка виявила аневризму передньої сполучної артерії. З урахуванням анатомічних особливостей було обрано ендоваскулярне лікування. Виконано койлінг аневризми з повним виключенням її з кровотоку.

Після втручання стан пацієнтки стабілізувався. Завдяки своєчасному усуненню джерела кровотечі вдалося уникнути повторного крововиливу та тяжких ускладнень.

Цей випадок демонструє, що при субарахноїдальному крововиливі ключовим є швидке встановлення причини та її усунення.

Тож, субарахноїдальний крововилив - це стан, при якому вирішальне значення має час та правильна тактика лікування. У лікарні ім. І. І. Мечникова пацієнти з субарахноїдальним крововиливом отримують допомогу в ургентному порядку із можливістю цілодобової діагностики та застосування як мікрохірургічних, так і ендоваскулярних методів лікування.

Не відкладайте звернення за медичною допомогою при появі тривожних симптомів — ми поруч, щоб вчасно допомогти та зберегти ваше здоров’я.