Стенокардія

Думка експерта

ЧВОРА Дмитро Леонідович, завідувач відділення кардіології:

"Найчастіше пацієнти звертаються не через перший напад стенокардії. Зазвичай до цього проходять місяці або навіть роки. Людина звикає, що під час ходьби з'являється важкість за грудиною, зупиняється на кілька хвилин, відпочиває і продовжує йти далі. Проблема в тому, що атеросклероз у цей час продовжує прогресувати. Коли симптоми починають виникати при менших навантаженнях або навіть у спокої, ризик інфаркту значно зростає. Саме тому я раджу не чекати погіршення, а звертатися вже при перших повторюваних епізодах болю чи дискомфорту в грудях."

Чому виникає стенокардія

У більшості випадків причиною стенокардії стає атеросклероз коронарних артерій. Усередині судин поступово формуються атеросклеротичні бляшки, які звужують просвіт артерії та обмежують надходження крові до серцевого м'яза.

На ранніх етапах організм частково компенсує ці зміни. У стані спокою кровопостачання міокарда може залишатися достатнім. Проблема стає помітною тоді, коли серце починає працювати інтенсивніше. Під час фізичного навантаження або емоційного стресу потреба міокарда в кисні зростає, а звужена артерія вже не може забезпечити необхідний кровотік.

Саме тому класичний напад стенокардії часто виникає під час ходьби швидким кроком, підйому сходами, перенесення важких речей або хвилювання. Людина зупиняється, навантаження зменшується, потреба серця в кисні падає - і неприємні відчуття поступово минають.

Існують фактори, які прискорюють розвиток атеросклерозу та підвищують ризик появи стенокардії:

• артеріальна гіпертензія;
• підвищений рівень холестерину;
• цукровий діабет;
• куріння;
• надмірна маса тіла;
• низька фізична активність;
• спадкова схильність до серцево-судинних захворювань;
• хронічний стрес.

У реальному житті ці фактори рідко існують окремо. Часто пацієнт має одразу декілька причин для прогресування атеросклерозу. Саме тому кардіолог завжди оцінює не один показник, а весь комплекс факторів ризику.

Види стенокардії

Стабільна стенокардія

Стабільна стенокардія - це хронічна форма ішемічної хвороби серця, при якій атеросклеротичне звуження коронарних артерій обмежує надходження крові до міокарда під час навантаження, що викликає повторювані напади болю або дискомфорту за грудиною без ознак гострого ушкодження серцевого м'яза.

Це найпоширеніша форма захворювання. Симптоми виникають за схожих обставин і приблизно при однаковому рівні фізичного навантаження.

Наприклад, людина щодня проходить однаковий маршрут до роботи. Протягом кількох місяців біль або стискання за грудиною з'являються приблизно на одній і тій самій ділянці дороги. Після короткого відпочинку симптоми минають. Така ситуація характерна саме для стабільної стенокардії.

Нестабільна стенокардія

Нестабільна стенокардія - це гостре погіршення перебігу ішемічної хвороби серця, при якому напади болю за грудиною втрачають звичну передбачуваність, починають виникати частіше, довше тривають або з'являються у спокої через критичне зниження кровотоку в коронарній артерії та високий ризик інфаркту міокарда.

При нестабільній стенокардії характер симптомів змінюється. Напади виникають частіше, стають тривалішими або починають з'являтися при значно менших навантаженнях.

Особливо небезпечними є ситуації, коли біль уперше виникає у спокої або будить людину вночі. Такі зміни можуть свідчити про критичне погіршення кровотоку в коронарній артерії та високий ризик інфаркту міокарда.

Саме тому нестабільна стенокардія розглядається як ургентний стан, що потребує негайної оцінки кардіолога та часто стає показанням до термінової коронарографії.

Симптоми стенокардії

Класичний прояв стенокардії - біль або дискомфорт за грудиною, який виникає під час фізичного навантаження та зменшується після відпочинку. Але на практиці симптоми можуть бути значно різноманітнішими.

Одні пацієнти описують свої відчуття як стискання грудної клітки. Інші говорять про печіння, важкість або відчуття тиску в центрі грудей. Іноді людина навіть не називає це болем. Вона каже: "Наче щось заважає дихати" або "З'являється неприємне відчуття всередині грудей".

Біль може поширюватися в ліве плече, руку, шию, нижню щелепу або між лопатками. У деяких випадках неприємні відчуття виникають лише в цих ділянках без вираженого болю за грудиною.

Крім болю можуть з'являтися:

• задишка під час фізичного навантаження;
• відчуття нестачі повітря;
• раптова слабкість;
• холодний піт;
• прискорене серцебиття;
• запаморочення;
• швидка втомлюваність.

У кардіологічній практиці ми нерідко бачимо пацієнтів, які роками лікують остеохондроз, міжреберну невралгію або проблеми зі шлунком, хоча справжньою причиною симптомів є порушення кровопостачання серцевого м'яза.

Ознаки стенокардії у жінок

У жінок стенокардія часто проявляється менш типово.

Замість вираженого болю за грудиною можуть переважати задишка, слабкість, нудота, дискомфорт у верхній частині живота або відчуття браку повітря. Саме через це діагностика інколи займає більше часу.

Особливо уважно варто ставитися до ситуацій, коли звичне навантаження починає переноситися гірше. Наприклад, якщо раніше жінка спокійно піднімалася на четвертий поверх, а тепер змушена зупинятися через задишку або дискомфорт у грудях.

Ознаки стенокардії у чоловіків

У чоловіків частіше спостерігається класична картина захворювання. Біль або стискання за грудиною виникають під час навантаження та поступово минають після його припинення.

Проте навіть типовий біль багато хто ігнорує. Часто пацієнти пояснюють симптоми перевтомою, курінням, віком або наслідками стресу. Через це звернення до кардіолога відкладається до моменту, коли звуження коронарних артерій стає значним.

Чим стенокардія відрізняється від інфаркту

Найголовніша відмінність полягає в тому, що при стенокардії кровопостачання міокарда тимчасово погіршується, але клітини серцевого м'яза ще не гинуть.

Під час інфаркту міокарда кровотік у певній ділянці серця критично зменшується або повністю припиняється. Через це частина міокарда починає відмирати.

На практиці пацієнту буває складно самостійно відрізнити один стан від іншого. Саме тому при будь-якому незвичному або тривалому болю в грудях необхідна медична допомога.

На користь стенокардії частіше свідчать такі особливості:

• симптоми виникають під час навантаження;
• після відпочинку стан покращується;
• напад триває кілька хвилин;
• біль не посилюється з часом.

Для інфаркту більш характерні:

• тривалий біль понад 15-20 хвилин;
• відсутність полегшення у спокої;
• холодний липкий піт;
• виражена слабкість;
• різке погіршення самопочуття;
• відчуття страху або нестачі повітря.

Однак остаточно встановити діагноз можна лише після обстеження. Навіть досвідчені лікарі не ставлять діагноз інфаркту або стенокардії лише на основі скарг пацієнта.

Коли потрібно терміново викликати швидку допомогу

Існують ситуації, коли зволікання може коштувати частини серцевого м'яза або навіть життя.

Негайно викликати швидку допомогу потрібно, якщо:

• біль за грудиною виник уперше в житті;
• напад став значно сильнішим або тривалішим, ніж раніше;
• біль не минає протягом 15-20 хвилин;
• симптоми з'явилися у стані спокою;
• біль супроводжується холодним потом, вираженою слабкістю або задишкою;
• виникло відчуття втрати свідомості або різкого запаморочення.

Особливо небезпечними є нічні напади болю, які будять людину від сну. У такій ситуації лікар повинен насамперед виключити гострий коронарний синдром та інфаркт міокарда.

У відділенні інтервенційної кардіології та радіології лікарні ім. І. І. Мечникова цілодобово виконуються ургентна коронарографія та стентування пацієнтам із гострим інфарктом міокарда та іншими формами гострого коронарного синдрому. Саме швидкість відновлення кровотоку в перші години часто визначає обсяг ушкодження серцевого м'яза та подальший прогноз для пацієнта.

Як діагностують стенокардію

Під час консультації кардіолог оцінює не лише характер болю. Важливими є обставини його появи, зв'язок із навантаженням, тривалість нападів, наявність факторів ризику та результати попередніх обстежень.

Далеко не завжди звуження коронарних артерій можна побачити за допомогою одного дослідження. Саме тому діагностика стенокардії зазвичай складається з кількох етапів.

Електрокардіограма

ЕКГ часто стає першим дослідженням при підозрі на серцево-судинне захворювання. ЕКГ може виявити ознаки ішемії міокарда під час нападу стенокардії, зокрема зміни сегмента ST та зубця Т. Водночас між нападами кардіограма часто залишається нормальною навіть при наявності значущих звужень коронарних артерій. Саме тому нормальна ЕКГ не виключає стенокардію та може потребувати додаткових обстежень - холтерівського моніторування, велоергометрії або коронарографії.

Холтерівське моніторування ЕКГ

Іноді симптоми виникають лише кілька разів на день або пов'язані з певними навантаженнями. У таких випадках лікар може рекомендувати холтерівське моніторування.

Протягом доби або довше портативний реєстратор безперервно записує роботу серця. Це дозволяє виявити епізоди ішемії міокарда, порушення ритму та оцінити зв'язок між скаргами пацієнта і змінами на ЕКГ.

Ехокардіографія

Ультразвукове дослідження серця дозволяє оцінити скоротливість міокарда, стан клапанів, розміри камер серця та насосну функцію лівого шлуночка.

Особливо важливим це обстеження стає у пацієнтів, які вже перенесли інфаркт міокарда або мають ознаки серцевої недостатності.

Велоергометрія

У багатьох пацієнтів симптоми стенокардії виникають саме під час навантаження. Тому для оцінки кровопостачання міокарда лікар може призначити велоергометрію.

Під час дослідження фізичне навантаження поступово збільшується, а кардіолог контролює ЕКГ, артеріальний тиск та самопочуття пацієнта. Якщо через звуження коронарних артерій серцю починає бракувати кисню, це відображається на результатах обстеження.

Коронарографія

Якщо результати попередніх обстежень свідчать про високу ймовірність значущого ураження коронарних артерій, наступним етапом часто стає коронарографія.

Це найбільш точний метод оцінки коронарного кровотоку. Під час процедури лікар через прокол артерії вводить тонкий катетер до судин серця та заповнює їх контрастною речовиною. На екрані ангіографа стають видимими навіть складні звуження або повні перекриття артерій.

Саме коронарографія дозволяє визначити, чи потрібне пацієнту медикаментозне лікування, балонна ангіопластика або стентування коронарних артерій.

Як лікують стенокардію

Тактика лікування залежить від ступеня звуження коронарних артерій, вираженості симптомів та ризику розвитку інфаркту.

У частини пацієнтів достатньо медикаментозної терапії та корекції факторів ризику. В інших випадках для відновлення кровотоку необхідне інтервенційне втручання.

Основними завданнями лікування є:

• зменшення частоти нападів;
• покращення кровопостачання міокарда;
• профілактика інфаркту міокарда;
• зниження ризику серцево-судинних ускладнень.

Паралельно кардіолог працює з причинами прогресування атеросклерозу. Навіть успішне стентування не зупиняє розвиток захворювання, якщо людина продовжує курити, не контролює артеріальний тиск або рівень холестерину.

Коли при стенокардії потрібне стентування

Не кожному пацієнту зі стенокардією потрібне встановлення стента.

Рішення приймається після оцінки клінічної картини та результатів коронарографії. Якщо звуження коронарної артерії суттєво обмежує кровотік і саме воно відповідає за симптоми пацієнта, лікар може рекомендувати ендоваскулярне втручання.

Під час стентування через судинний доступ до ділянки звуження проводиться спеціальний балон. Після розширення артерії лікар встановлює стент - металевий каркас, який підтримує просвіт судини відкритим.

У відділенні інтервенційної кардіології та радіології лікарні ім. І. І. Мечникова цілодобово виконуються коронарографія, балонна ангіопластика та стентування коронарних артерій, включаючи ургентні втручання при гострому інфаркті міокарда.

 Приклад із практики

ЧВОРАДмитро Леонідович 

Завідувач відділення кардіології

До кардіологічного відділення звернувся чоловік 58 років, який протягом кількох місяців відчував стискання за грудиною під час швидкої ходьби. Спочатку симптоми виникали лише при значних навантаженнях, але поступово почали з'являтися навіть під час звичайної прогулянки.

Пацієнт пов'язував це з перевтомою та не звертався до лікаря. Ключовим моментом стало те, що напередодні госпіталізації напад виник під час повільної ходьби та тривав довше, ніж раніше.

Після обстеження було виконано коронарографію. Дослідження показало критичне звуження однієї з коронарних артерій. Під час того ж втручання виконано стентування. Уже наступного дня пацієнт міг вільно пересуватися відділенням без появи звичних симптомів.

У цьому випадку вирішальним фактором стала не інтенсивність болю, а зміна характеру нападів. Саме прогресування симптомів стало сигналом про погіршення кровотоку в коронарній артерії.

Від чого залежить результат лікування

Результат лікування стенокардії залежить від того, наскільки рано пацієнт звернувся по допомогу та наскільки активно бере участь у подальшому лікуванні.

Важливе значення мають:

• ступінь ураження коронарних артерій;
• наявність перенесеного інфаркту міокарда;
• функція лівого шлуночка;
• контроль артеріального тиску;
• рівень холестерину;
• наявність цукрового діабету;
• відмова від куріння;
• дотримання рекомендацій кардіолога.

Стенокардія не є вироком. Сучасна кардіологія дозволяє ефективно контролювати симптоми, відновлювати кровотік у коронарних артеріях та суттєво знижувати ризик тяжких серцево-судинних ускладнень.

У лікарні ім. І. І. Мечникова пацієнти зі стенокардією можуть пройти повний цикл діагностики та лікування - від консультації кардіолога й функціональних обстежень до коронарографії та ендоваскулярних втручань. Якщо під час фізичного навантаження з'являється біль, стискання або дискомфорт у грудях, не відкладайте консультацію. Чим раніше буде встановлена причина симптомів, тим більше можливостей запобігти інфаркту міокарда та зберегти здоров'я серця.