Кардіосклероз

Думка експерта

ЧВОРА Дмитро Леонідович, завідувач відділення кардіології:

"Одна з найпоширеніших помилок - вважати кардіосклероз стабільним станом, який не потребує подальшого спостереження. Насправді рубцеві зміни можуть залишатися незмінними роками, але захворювання, яке призвело до їх формування, часто продовжує прогресувати. Саме тому для нас важливо оцінювати не лише наслідки перенесеного пошкодження міокарда, а й процеси, які можуть призвести до нового інфаркту або погіршення роботи серця в майбутньому."

Чому виникає кардіосклероз

Найчастіше кардіосклероз формується після інфаркту міокарда. Коли коронарна артерія раптово перекривається тромбом, частина серцевого м'яза перестає отримувати кисень. Якщо кровотік не відновити вчасно, клітини міокарда гинуть.

Організм не може відновити загиблі кардіоміоцити. На їх місці поступово формується сполучна тканина. Це природний процес загоєння, який дозволяє зберегти цілісність стінки серця. Проте рубець не бере участі у скороченні міокарда.

Саме тому клінічне значення кардіосклерозу залежить не лише від самого факту його наявності. Лікар оцінює площу рубцевих змін, їх локалізацію, стан інших ділянок міокарда та здатність серця компенсувати втрату функціонуючої тканини.

Інший поширений механізм - тривала ішемічна хвороба серця. У таких пацієнтів великого інфаркту може не бути взагалі. Проте коронарні артерії роками залишаються звуженими через атеросклероз. У цей час міокард постійно працює в умовах дефіциту кисню. Спочатку серце компенсує нестачу кровопостачання. З часом частина клітин поступово пошкоджується, а в міокарді формуються дрібні ділянки фіброзу.

Кардіосклероз також може розвиватися після міокардиту. У таких випадках пошкодження пов'язане не з атеросклерозом коронарних артерій, а із запальним процесом у серцевому м'язі. Пацієнт нерідко згадує, що за кілька місяців до появи симптомів переніс вірусну інфекцію, після якої так і не повернувся до звичної фізичної активності.

У кардіологічному відділенні лікарні ім. І. І. Мечникова кардіосклероз часто виявляють у пацієнтів із перенесеним інфарктом міокарда, ішемічною хворобою серця, хронічною серцевою недостатністю та мультифокальним атеросклерозом. Для уточнення причин і наслідків таких змін лікарі використовують ЕКГ, холтерівське моніторування, ехокардіографію, навантажувальні тести, коронарографію та інші методи обстеження.

Що означає діагноз "дифузний кардіосклероз"

Після інфаркту рубцеві зміни зазвичай формуються в конкретній ділянці серцевого м'яза, яка постраждала від гострого порушення кровопостачання. Так виникає постінфарктний кардіосклероз із відносно чіткими межами ураження.

Інша ситуація спостерігається при тривалій ішемічній хворобі серця. Коли коронарні артерії роками залишаються звуженими через атеросклероз, міокард постійно працює в умовах нестачі кисню. У таких випадках рубцеві зміни можуть поступово формуватися в різних ділянках серця. У висновках обстежень лікарі часто використовують термін "дифузний кардіосклероз".

Характерною особливістю дифузного кардіосклерозу є повільний розвиток симптомів. На відміну від пацієнта після інфаркту, який зазвичай може назвати конкретну подію, після якої змінилося його самопочуття, при дифузному ураженні людина нерідко помічає погіршення лише через кілька років. Спочатку зменшується фізична витривалість. Потім з'являється задишка під час швидкої ходьби або підйому сходами. Згодом можуть приєднуватися набряки, перебої в роботі серця або епізоди прискореного серцебиття.

Ще одна особливість полягає в тому, що дифузний кардіосклероз рідко буває ізольованою знахідкою. У більшості пацієнтів лікар одночасно виявляє ішемічну хворобу серця, атеросклероз коронарних артерій, артеріальну гіпертензію, хронічну серцеву недостатність або порушення ритму. Саме тому такий висновок завжди потребує комплексної оцінки серцево-судинної системи.

При ехокардіографії лікарі часто бачать не локальне порушення скоротливості окремої ділянки міокарда, а більш загальне зниження насосної функції серця. Саме через це дифузний кардіосклероз частіше асоціюється з поступовим розвитком серцевої недостатності.

Як проявляється кардіосклероз

Кардіосклероз не має власних специфічних симптомів. Людина відчуває наслідки тих змін, які рубцева тканина створює для роботи серця.

На ранніх етапах пацієнт часто не помічає жодних проблем. Особливо це характерно для невеликих рубцевих змін після перенесеного інфаркту або локального пошкодження міокарда. Саме тому кардіосклероз нерідко стає випадковою знахідкою під час ЕКГ чи ехокардіографії.

Одним із перших проявів часто стає задишка під час фізичного навантаження. Людина помічає, що раніше могла без зупинки піднятися на четвертий поверх, а тепер змушена робити паузу вже після другого. Спочатку це списують на вік, втому або набір ваги. Насправді причина може полягати в тому, що серце вже не здатне збільшувати викид крові так само ефективно, як раніше.

У багатьох пацієнтів симптоми найбільш помітні саме під час ходьби проти вітру, швидкого підйому сходами або перенесення важких речей. Саме в ці моменти потреба організму в кисні різко зростає.

Інший поширений симптом - швидка втомлюваність. Людина починає відчувати втому після навантажень, які раніше переносила без труднощів. Наприкінці робочого дня з'являється слабкість, виникає потреба частіше відпочивати.

При більш виражених змінах міокарда можуть з'являтися набряки ніг. Найчастіше пацієнти помічають їх ближче до вечора. Вранці взуття одягається легко, але до кінця дня стає тісним. Така ситуація виникає тоді, коли серце вже не повністю справляється з перекачуванням крові.

Для багатьох пацієнтів першим приводом звернутися до кардіолога стають перебої в роботі серця.

Хтось відчуває окремі "поштовхи" в грудях. Хтось описує стан як завмирання серця на кілька секунд. Деякі пацієнти говорять про раптові напади прискореного серцебиття без очевидної причини.

Причина таких симптомів пов'язана з тим, що рубцева тканина порушує нормальне проведення електричного імпульсу через міокард. У результаті створюються умови для розвитку екстрасистолії, фібриляції передсердь, шлуночкових порушень ритму та інших аритмій.

Особливо уважно лікарі ставляться до ситуацій, коли перебої супроводжуються запамороченням, потемнінням в очах або короткочасною втратою свідомості. Такі симптоми можуть свідчити про серйозні порушення ритму та потребують невідкладного дообстеження.

Як лікар встановлює діагноз

Кардіосклероз не можна підтвердити лише за скаргами.

Під час консультації лікар завжди намагається зрозуміти послідовність подій. Чи був у пацієнта інфаркт. Коли з'явилися симптоми. Як вони змінювалися з часом. Що провокує погіршення самопочуття.

Після огляду одним із перших досліджень залишається електрокардіограма.

На ЕКГ лікар може побачити ознаки перенесеного інфаркту, порушення ритму або зміни провідності. Проте сама електрокардіограма не показує повну картину рубцевих змін.

Тому одним із ключових методів обстеження є ехокардіографія.

Під час дослідження лікар оцінює, як скорочуються різні ділянки серця. Якщо певна зона міокарда рухається слабше або взагалі не бере участі в скороченні, це може свідчити про рубцеві зміни після перенесеного пошкодження.

Важливе значення має визначення фракції викиду лівого шлуночка. Цей показник показує, який об'єм крові серце виштовхує під час кожного скорочення.

Для виявлення прихованих порушень ритму використовуються холтерівське моніторування ЕКГ та добове моніторування артеріального тиску. У лікарні ім. І. І. Мечникова ці методи входять до комплексу кардіологічного обстеження пацієнтів із серцево-судинною патологією.

Якщо у пацієнта зберігаються напади стенокардії, прогресує задишка або є підозра на значуще звуження коронарних артерій, лікар може рекомендувати коронарографію.

Саме коронарографія дозволяє побачити стан коронарного русла без припущень і зрозуміти, чи залишається міокард у зоні ризику через недостатнє кровопостачання.

У відділенні інтервенційної кардіології та радіології лікарні ім. І. І. Мечникова коронарографія виконується цілодобово, включно з ургентними ситуаціями при гострому коронарному синдромі та інфаркті міокарда.

Як лікують кардіосклероз

Кардіосклероз належить до тих станів, при яких лікар не може усунути вже сформовану рубцеву тканину. Після загибелі кардіоміоцитів на їх місці формується сполучна тканина, яка не здатна знову перетворитися на повноцінний серцевий м'яз.

Саме тому лікування спрямоване не на сам рубець, а на причину його формування та наслідки для роботи серця.

Якщо кардіосклероз розвинувся на тлі ішемічної хвороби серця, лікар оцінює стан коронарних артерій і ризик подальшого пошкодження міокарда. У частини пацієнтів достатньо медикаментозної терапії, яка зменшує навантаження на серце та сповільнює прогресування захворювання. Якщо обстеження виявляє значущі звуження коронарних артерій, може розглядатися стентування для відновлення кровопостачання міокарда.

У пацієнтів зі зниженою насосною функцією серця лікування спрямоване на контроль серцевої недостатності. Його мета - зменшити задишку, набряки, покращити переносимість фізичних навантажень і знизити ризик госпіталізацій.

Якщо рубцеві зміни стають причиною порушень ритму, лікар визначає їх тип, частоту виникнення та потенційну небезпеку. У різних клінічних ситуаціях можуть застосовуватися медикаментозна терапія, інтервенційні методи лікування аритмій або імплантація кардіостимулятора.

У практиці кардіолога лікування кардіосклерозу майже завжди є довготривалим процесом спостереження. Основне завдання полягає у тому, щоб запобігти новому пошкодженню міокарда, максимально зберегти функцію серця та своєчасно реагувати на зміни стану пацієнта.

Коли при кардіосклерозі потрібне стентування

Пацієнти часто сприймають стентування як спосіб “прибрати” кардіосклероз. Насправді лікарі не можуть усунути вже сформований рубець, але можуть відновити кровотік у коронарній артерії, якщо міокард продовжує страждати від ішемії.

Якщо коронарографія показує значуще звуження артерії, яке підтримує ішемію міокарда, лікар може рекомендувати стентування.

У такій ситуації втручання спрямоване не на лікування самого кардіосклерозу, а на профілактику подальшого пошкодження міокарда, нових інфарктів і прогресування серцевої недостатності.

 Приклад із практики

ЧВОРАДмитро Леонідович 

Завідувач відділення кардіології

57-річний чоловік звернувся до кардіолога лікарні ім. І. І. Мечникова через повторні епізоди запаморочення, які почали виникати під час роботи на висоті. Спочатку симптоми були нечастими й швидко минали після відпочинку. Згодом чоловік почав помічати короткочасне потемніння в очах під час фізичного навантаження, а одного разу був змушений припинити роботу через виражене переднепритомне відчуття.

Болю в грудях пацієнт не відзначав. Вираженої задишки також не було. Саме тому він тривалий час не пов'язував свій стан із можливими проблемами серця.

Під час первинного огляду кардіолог звернув увагу на наявність факторів ризику атеросклерозу та призначив комплексне обстеження. Електрокардіограма показала зміни, характерні для перенесеного в минулому ураження міокарда. Для уточнення причин симптомів було виконано холтерівське моніторування ЕКГ, яке виявило епізоди шлуночкових порушень ритму.

Наступним етапом стала ехокардіографія. Під час дослідження лікарі виявили ділянку рубцевих змін у міокарді та локальне зниження скоротливості лівого шлуночка. Такі знахідки свідчили про перенесене раніше пошкодження серцевого м'яза, хоча сам пацієнт ніколи не лікувався з приводу інфаркту міокарда.

Під час детального опитування чоловік згадав епізод сильного тиснучого болю за грудиною, який виник приблизно шість років тому після важкого фізичного навантаження. Біль тривав кілька годин і поступово минув самостійно. До лікаря він тоді не звертався, вважаючи причиною перевтому або проблеми зі спиною.

Для оцінки стану коронарних артерій пацієнту виконали коронарографію у відділенні інтервенційної кардіології та радіології лікарні ім. І. І. Мечникова. Обстеження виявило значуще звуження однієї з коронарних артерій та підтвердило, що рубцеві зміни є наслідком перенесеного раніше інфаркту міокарда.

Лікарі встановили, що недіагностований інфаркт призвів до формування постінфарктного кардіосклерозу. Саме рубцеві зміни в міокарді стали основою для розвитку шлуночкових порушень ритму, які проявлялися запамороченням і переднепритомними станами.

Після проведення стентування ураженої коронарної артерії та корекції медикаментозної терапії пацієнт продовжив спостереження у кардіолога. Під час контрольних візитів епізоди запаморочення більше не повторювалися, а ризик розвитку небезпечних серцево-судинних ускладнень вдалося суттєво знизити.

Чим небезпечний кардіосклероз

Одним із найпоширеніших наслідків є прогресуюча серцева недостатність. Людина починає швидше втомлюватися, відчуває задишку під час фізичного навантаження, а згодом і під час звичайної повсякденної активності.

Інша важлива проблема - аритмії. Рубцева тканина змінює нормальне проведення електричних імпульсів у серці, тому у пацієнтів із кардіосклерозом частіше виникають екстрасистолія, фібриляція передсердь та інші порушення ритму.

Найбільший ризик спостерігається у пацієнтів, у яких кардіосклероз поєднується з тяжкою ішемічною хворобою серця, значним зниженням фракції викиду або наслідками великого інфаркту міокарда. Саме тому після встановлення такого діагнозу важливими стають не лише лікування, а й регулярне кардіологічне спостереження.

Можливості кардіологічного відділення лікарні ім. І. І. Мечникова

Щороку у відділенні кардіології лікарні ім. І. І. Мечникова проходять лікування понад 1500-2000 пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Серед них значну частину становлять пацієнти після інфаркту міокарда, з ішемічною хворобою серця, порушеннями ритму, серцевою недостатністю та різними формами кардіосклерозу.

Однією з переваг лікарні є можливість пройти повний цикл кардіологічної діагностики в межах одного медичного закладу. Лікар може зіставити результати ЕКГ, холтерівського моніторування, добового контролю артеріального тиску, ехокардіографії, навантажувальних тестів, лабораторних досліджень та ендоваскулярних методів обстеження. Такий підхід особливо важливий для пацієнтів із кардіосклерозом, коли рішення часто залежить не від одного показника, а від сукупності багатьох факторів.

У складних клінічних ситуаціях пацієнта оцінює мультидисциплінарна команда. До обговорення можуть залучатися кардіолог, інтервенційний кардіолог, невролог, ангіохірург, нейрохірург та анестезіолог. Це особливо важливо для пацієнтів із поєднанням серцево-судинних захворювань, мультифокальним атеросклерозом або наслідками перенесеного інфаркту.

Якщо під час обстеження лікар підозрює значуще звуження коронарних артерій, пацієнт може бути направлений до відділення інтервенційної кардіології та радіології. Там цілодобово виконується коронарографія, а при необхідності - ургентне стентування коронарних артерій. Відділення працює 24/7, має власну кардіореанімацію та щороку виконує понад 200 ендоваскулярних втручань. Близько 70% пацієнтів надходять саме в ургентному порядку.

Для пацієнта з кардіосклерозом це означає можливість швидко пройти шлях від діагностики до прийняття рішення щодо лікування. Якщо причиною погіршення самопочуття стало прогресування ішемічної хвороби серця або нові критичні звуження коронарних артерій, лікарі можуть своєчасно оцінити ситуацію та визначити подальшу тактику.

Після завершення стаціонарного лікування спостереження не припиняється. Пацієнти можуть проходити контрольні обстеження через 3, 6 та 12 місяців, а також отримувати подальший супровід спільно з кардіологами обласної консультативної поліклініки. Такий підхід дозволяє своєчасно оцінювати динаміку захворювання, ефективність терапії та ризик розвитку ускладнень.

Тож, якщо ви перенесли інфаркт міокарда, маєте ішемічну хворобу серця або почали помічати зміни у роботі серця, не варто чекати на появу виражених симптомів. У кардіологічному відділенні лікарні ім. І. І. Мечникова наші лікарі допоможуть оцінити стан, визначити ризики та підібрати тактику спостереження або лікування, яка дозволить максимально зберегти функцію серця на довгі роки!