Інфаркт міокарда

Думка експерта

Садовий Олександр Вікторович, завідувач відділення інтервенційної кардіології та радіології:

Під час інфаркту ми боремося не лише за життя пацієнта, а й за функцію його серця на роки вперед. Навіть успішне стентування не може повернути до життя клітини міокарда, які вже загинули через тривалу відсутність кровотоку. Саме тому для нас має велике значення скільки часу минуло від появи перших симптомів до початку лікування. Чим раніше відновлено кровопостачання, тим більше серцевого м'яза вдається зберегти та тим кращим буде прогноз для пацієнта.

Чому виникає інфаркт міокарда

У більшості випадків інфаркт не розвивається раптово на тлі повністю здорових судин. Зазвичай цьому передує багаторічний атеросклероз коронарних артерій.

Всередині судини поступово накопичуються холестеринові відкладення. Спочатку вони можуть ніяк себе не проявляти. Людина живе звичним життям, працює, піднімається сходами, займається домашніми справами. Але в певний момент поверхня атеросклеротичної бляшки пошкоджується.

Організм сприймає це як травму судини та запускає механізм згортання крові. На поверхні бляшки починає формуватися тромб. Якщо він швидко збільшується та перекриває просвіт артерії, кров перестає надходити до частини міокарда.

Саме тому інфаркт часто виникає несподівано навіть у людей, які напередодні почувалися відносно нормально.

Ризик інфаркту значно підвищують:

• ішемічна хвороба серця;
• стенокардія;
• артеріальна гіпертензія;
• цукровий діабет;
• куріння;
• ожиріння;
• порушення ліпідного обміну;
• спадкова схильність до серцево-судинних захворювань.

Окрему групу становлять пацієнти, які вже перенесли інфаркт або мають багатосудинне ураження коронарних артерій. Саме такі випадки часто потребують складних інтервенційних втручань.

Як проявляється інфаркт міокарда

Найбільш типовим симптомом є біль або сильний дискомфорт за грудиною.

Пацієнти описують його по-різному. Хтось говорить про стискання або тиск у грудях. Хтось відчуває печіння. Інколи виникає відчуття важкого каменя на грудній клітці.

Біль може іррадіювати в міжлопаткову ділянку, шию, нижню щелепу, ліве плече або ліву руку. На відміну від нападу стабільної стенокардії, він може не зникати після відпочинку та тривати більше 20 хвилин.

Крім болю можуть з'являтися:

• холодний піт;
• виражена слабкість;
• відчуття нестачі повітря;
• нудота або блювання;
• запаморочення;
• різке відчуття тривоги або страху.

У людей похилого віку, пацієнтів із цукровим діабетом та жінок симптоми іноді бувають менш типовими. Людина може скаржитися переважно на задишку, слабкість, порушення серцевого ритму або дискомфорт у верхній частині живота.

Класифікація інфаркту міокарда

У клінічній практиці інфаркт міокарда класифікують за кількома критеріями. Кожен із них характеризує різні особливості захворювання: локалізацію ураження, обсяг пошкодження серцевого м'яза, клінічний перебіг, електрокардіографічні зміни та механізм розвитку інфаркту.

За клінічними проявами

Цей критерій характеризує, які симптоми переважають у клінічній картині захворювання.

• типова (ангінозна) форма інфаркту міокарда - проявляється характерним тривалим болем або стисканням за грудиною з можливим поширенням у ліву руку, плече, шию, нижню щелепу чи міжлопаткову ділянку;
• атипова форма інфаркту міокарда - перебіг інфаркту без класичної ангінозної картини або з переважанням інших симптомів, через що захворювання може нагадувати патологію легень, органів травлення, нервової системи чи порушення серцевого ритму.

Види атипової форми інфаркту міокарда

• астматична форма - переважають задишка, ядуха та ознаки гострої серцевої недостатності;
• абдомінальна (гастралгічна) форма - виникають біль у верхній частині живота, нудота, блювання та інші симптоми, схожі на захворювання шлунково-кишкового тракту;
• аритмічна форма - основними проявами стають порушення серцевого ритму або провідності;
• цереброваскулярна форма - переважають запаморочення, порушення свідомості, непритомність або неврологічна симптоматика;
• безбольова (малосимптомна) форма - перебігає без характерного болю за грудиною або з мінімальними симптомами;
• колаптоїдна форма - супроводжується різким зниженням артеріального тиску та розвитком гострої судинної недостатності.

За глибиною ураження стінки серця

Цей критерій характеризує, наскільки глибоко зона некрозу поширюється в товщі міокарда.

• трансмуральний інфаркт міокарда - некроз охоплює всю товщину стінки серця від ендокарда до епікарда;
• субендокардіальний інфаркт міокарда - ураження обмежується внутрішніми шарами міокарда під ендокардом;
• інтрамуральний інфаркт міокарда - зона некрозу розташована всередині товщі серцевого м'яза;
• субепікардіальний інфаркт міокарда - ураження локалізується переважно в зовнішніх шарах міокарда біля епікарда.

За поширеністю некрозу

Цей критерій характеризує обсяг ушкодження серцевого м'яза.

• дрібновогнищевий інфаркт міокарда - некроз охоплює відносно невелику ділянку міокарда;
• великовогнищевий інфаркт міокарда - некроз охоплює значну частину серцевого м'яза. Саме до цієї категорії зазвичай належать так звані обширні інфаркти міокарда, при яких ушкодження може зачіпати великі ділянки передньої, нижньої або бокової стінки лівого шлуночка. Чим більший обсяг некрозу, тим вищий ризик розвитку серцевої недостатності та кардіогенного шоку.

За змінами на електрокардіограмі

Ця класифікація використовується для вибору ургентної тактики лікування та оцінки характеру ураження коронарної артерії.

• STEMI (гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST) - форма інфаркту, яка зазвичай розвивається при повному припиненні кровотоку по коронарній артерії та супроводжується характерними змінами на електрокардіограмі;
• NSTEMI (гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST) - форма інфаркту, при якій загибель клітин міокарда підтверджується клінічно та лабораторно, але типова елевація сегмента ST на електрокардіограмі не визначається.

За перебігом захворювання

Цей критерій дозволяє оцінити, чи є інфаркт першим епізодом захворювання або виник повторно.

• первинний інфаркт міокарда - перший інфаркт у житті пацієнта;
• рецидивний інфаркт міокарда - повторне ушкодження міокарда, яке виникає протягом перших 28 діб після початку попереднього інфаркту. Фактично це продовження того самого гострого періоду захворювання, коли в серці формується нова зона некрозу або збільшується вже наявна;
• повторний інфаркт міокарда - новий інфаркт, який розвивається через 28 діб і більше після попереднього інфаркту, коли гострий період уже завершився та почав формуватися рубець.

За механізмом розвитку

Ця класифікація враховує обставини, за яких виникло ушкодження серцевого м'яза.

• тип 1 - інфаркт, що розвивається після пошкодження атеросклеротичної бляшки та утворення тромбу, який перекриває просвіт коронарної артерії;
• тип 2 - інфаркт, що виникає через недостатнє надходження кисню до міокарда порівняно з його потребами без гострої закупорки коронарної артерії. Така ситуація може спостерігатися при тяжкій анемії, вираженій тахікардії, шокових станах або значному зниженні артеріального тиску;
• тип 3 - випадок раптової серцевої смерті, коли клінічні ознаки вказують на гострий інфаркт, але підтвердити діагноз лабораторними методами не вдалося через швидкий летальний наслідок;
• тип 4а - ушкодження міокарда, пов'язане з проведенням черезшкірного коронарного втручання;
• тип 4b - інфаркт, що виникає внаслідок утворення тромбу всередині раніше встановленого коронарного стента;
• тип 4с - інфаркт, пов'язаний із повторним звуженням просвіту артерії в зоні встановленого стента;
• тип 5 - інфаркт, який розвивається як ускладнення після аортокоронарного шунтування.

Стадії інфаркту міокарда

Після припинення кровотоку в коронарній артерії зміни в серцевому м'язі відбуваються поступово. Саме тому лікарі виділяють кілька стадій інфаркту міокарда, кожна з яких має свої особливості перебігу, ризики та підходи до лікування.

Найгостріший період інфаркту міокарда

Найгостріший період починається відразу після припинення кровотоку в коронарній артерії та охоплює перші години захворювання. У цей час частина клітин міокарда ще може залишатися життєздатною. Саме тому при гострому інфаркті кожна хвилина має значення. Чим швидше лікар відновлює кровотік, тим більше серцевого м'яза вдається зберегти.

Гострий період інфаркту міокарда

У гострому періоді зона некрозу вже формується остаточно. Навіть якщо біль у грудях зменшився, ризик небезпечних порушень ритму та гострої серцевої недостатності залишається високим. Саме тому пацієнти перебувають під постійним кардіологічним моніторингом.

Підгострий період інфаркту міокарда

У підгострому періоді організм починає заміщувати ділянку загиблого міокарда сполучною тканиною. Багато пацієнтів на цьому етапі вже почуваються значно краще та прагнуть швидко повернутися до звичного життя. Проте серце продовжує адаптуватися до перенесеного ушкодження, тому передчасні фізичні навантаження можуть бути небезпечними.

Постінфарктний період

Після формування рубця починається постінфарктний період. Основним завданням стає профілактика повторного інфаркту. На цьому етапі особливого значення набувають контроль артеріального тиску, рівня холестерину, регулярний прийом призначених препаратів та кардіореабілітація.

Діагностика інфаркту міокарда

У практиці інтервенційного кардіолога рішення часто доводиться приймати протягом перших хвилин після надходження пацієнта. Людина може звернутися зі стискаючим болем за грудиною, раптовою задишкою, холодним потом або різкою слабкістю. У такій ситуації лікарю необхідно швидко зрозуміти, чи дійсно йдеться про інфаркт міокарда, яка ділянка серця перебуває під загрозою та чи потребує пацієнт негайного відновлення кровотоку в коронарній артерії.

Частина клітин міокарда починає гинути вже в перші хвилини після припинення кровопостачання. Саме тому обстеження при підозрі на інфаркт проводяться паралельно, а не послідовно. Поки одна команда виконує електрокардіограму, інша може забирати кров на аналізи та готувати пацієнта до можливого втручання.

ЕКГ при інфаркті міокарда

Електрокардіограма є одним із перших досліджень, яке виконується при підозрі на інфаркт міокарда. Саме результати ЕКГ нерідко визначають подальшу тактику вже в перші хвилини після звернення пацієнта.

Коли кров перестає надходити до певної ділянки серцевого м'яза, клітини міокарда починають відчувати гострий дефіцит кисню. Спочатку розвивається ішемія, потім ушкодження клітин, а при тривалому порушенні кровотоку - некроз. Кожен із цих етапів змінює електричну активність серця, що відображається на кардіограмі.

Важливо розуміти, що ЕКГ не показує сам тромб або звужену артерію. Лікар бачить реакцію міокарда на порушення кровопостачання та за характером змін може визначити локалізацію ураження, його поширеність і ступінь загрози для пацієнта.

У перші години інфаркту одним із найважливіших електрокардіографічних проявів є підйом сегмента ST. Така зміна часто свідчить про повне перекриття коронарної артерії та високий ризик швидкого збільшення зони некрозу. У подібних ситуаціях рахунок може йти на хвилини, тому пацієнта готують до ургентної коронарографії без затримок.

У міру розвитку інфаркту на ЕКГ можуть з'являтися патологічні зубці Q. Їх поява свідчить про формування ділянки незворотного ушкодження міокарда. Також лікар оцінює зміни зубця Т, порушення провідності та різні види аритмій, які нерідко супроводжують гострий інфаркт.

Окреме значення має визначення локалізації інфаркту. Різні відведення електрокардіограми відображають роботу різних ділянок серця, тому характер змін дозволяє припустити, яка саме зона міокарда постраждала найбільше.

Наприклад:

• зміни у відведеннях V1-V4 найчастіше характерні для переднього інфаркту міокарда;
• зміни у II, III та aVF частіше спостерігаються при нижньому інфаркті міокарда;
• зміни у I, aVL, V5-V6 можуть свідчити про боковий інфаркт міокарда;
• додаткові відведення використовуються для діагностики заднього інфаркту міокарда та інфаркту правого шлуночка.

У реальній практиці не всі інфаркти мають класичну електрокардіографічну картину. Деякі пацієнти звертаються занадто рано, коли характерні зміни ще не встигли сформуватися. Інколи навпаки - біль уже минув, а на кардіограмі залишаються лише непрямі ознаки перенесеного ушкодження міокарда.

Саме тому лікар оцінює не окремий знімок ЕКГ, а всю клінічну картину. При необхідності дослідження повторюють кілька разів протягом перших годин спостереження.

Важливо також знати, що нормальна електрокардіограма не завжди виключає інфаркт міокарда. Такі ситуації можуть зустрічатися на ранніх стадіях захворювання, при окремих локалізаціях ураження або при інфаркті без підйому сегмента ST. Тому остаточний висновок завжди базується на сукупності даних обстеження.

Аналіз крові на тропоніни

Тропоніни - це білки, які містяться всередині клітин серцевого м'яза та практично не визначаються в крові здорової людини.

Коли кардіоміоцити починають гинути через відсутність кровопостачання, тропоніни виходять у кровотік. Їх підвищення є одним із найбільш достовірних лабораторних підтверджень інфаркту міокарда.

У деяких пацієнтів біль за грудиною виникає лише за одну-дві години до звернення до лікарні. У таких ситуаціях концентрація тропонінів може ще не досягати діагностичного рівня. Саме тому лікар нерідко призначає повторне дослідження через кілька годин та оцінює зміну показників у динаміці.

Ехокардіографія при інфаркті міокарда

Після стабілізації стану пацієнта важливу інформацію надає ехокардіографія.

Під час дослідження лікар оцінює скоротливість різних ділянок міокарда, роботу клапанів, фракцію викиду лівого шлуночка та можливі ускладнення інфаркту.

Якщо певна ділянка серцевого м'яза втратила нормальну здатність скорочуватися, це може свідчити про її ішемію або перенесене ушкодження. Отримана інформація допомагає оцінити обсяг ураження та ризик розвитку серцевої недостатності.

Коронарографія при інфаркті міокарда

Коронарографія є основним методом, який дозволяє безпосередньо побачити коронарні артерії та визначити причину порушення кровотоку.

Під час процедури лікар через прокол артерії проводить тонкий катетер до судин серця та вводить контрастну речовину. Після цього на моніторі стає видно місце звуження або повного перекриття коронарної артерії.

Саме коронарографія дозволяє лікарю перейти від діагностики до лікування. Якщо виявляється артерія, яка стала причиною інфаркту, відновлення кровотоку часто виконується відразу під час того самого втручання.

Лікування інфаркту міокарда

При гострому інфаркті міокарда головним завданням є якнайшвидше відновлення кровопостачання ділянки серця, яка залишилася без кисню.

Кожна година затримки означає збільшення площі некрозу. Саме тому сучасне лікування інфаркту побудоване навколо принципу ранньої реперфузії - максимально швидкого відновлення кровотоку в ураженій коронарній артерії.

Медикаментозна терапія

Одразу після встановлення діагнозу пацієнт отримує препарати, спрямовані на зменшення ризику подальшого тромбоутворення та профілактику ускладнень.

Залежно від клінічної ситуації лікар може призначати антиагреганти, антикоагулянти, препарати для контролю артеріального тиску, серцевого ритму та рівня холестерину.

Подальша схема лікування визначається індивідуально після оцінки результатів коронарографії, функції серця та супутніх захворювань.

Коронарографія та стентування при інфаркті міокарда

У більшості сучасних кардіологічних центрів основним методом лікування гострого інфаркту міокарда є первинне черезшкірне коронарне втручання.

Після виявлення закритої артерії лікар проводить через місце закупорки спеціальний провідник. Далі за необхідності виконується балонна ангіопластика та встановлення стента, який підтримує просвіт судини відкритим.

Кровопостачання міокарда відновлюється практично відразу після відкриття артерії. Саме тому раннє стентування дозволяє зберегти більший обсяг життєздатного серцевого м'яза та зменшити ризик тяжких ускладнень.

Можливості лікування інфаркту міокарда у лікарні ім. І. І. Мечникова

При інфаркті міокарда вирішальне значення має час. Поки коронарна артерія залишається перекритою, серцевий м'яз продовжує втрачати життєздатні клітини. Саме тому ми побудували систему допомоги таким чином, щоб пацієнт міг пройти всі ключові етапи лікування в межах одного медичного закладу - від ургентної діагностики та відновлення кровотоку до подальшого кардіологічного спостереження.

Якщо обстеження підтверджує гострий інфаркт міокарда, головним завданням стає якомога швидше відновлення кровопостачання ураженої ділянки серця. Для цього цілодобово працює відділення інтервенційної кардіології та радіології, де виконуються коронарографія, балонна ангіопластика, тромбектомія та стентування коронарних артерій. Відділення оснащене сучасною ангіографічною системою, має власну кардіореанімацію та приймає пацієнтів із гострим інфарктом міокарда 24 години на добу. Наші лікарі працюють не лише з типовими випадками гострого коронарного синдрому, а й із пацієнтами з багатосудинним ураженням коронарних артерій, хронічними оклюзіями та критичними станами, включаючи кардіогенний шок.

Після відновлення кровотоку лікування не завершується. Ми повинні оцінити, наскільки постраждав міокард, як працює серце після перенесеного інфаркту та які ризики залишаються для пацієнта надалі. Саме тому подальше лікування продовжується під наглядом кардіологів, які контролюють перебіг відновлення, підбирають медикаментозну терапію та проводять необхідні обстеження.

Для оцінки стану серцево-судинної системи використовуються електрокардіографія, холтерівське моніторування, добове моніторування артеріального тиску, ехокардіографія, навантажувальні проби та лабораторна діагностика. У складних клінічних ситуаціях до лікування залучається мультидисциплінарна команда за участю кардіологів, інтервенційних кардіологів, неврологів, ангіохірургів, нейрохірургів та анестезіологів. Такий підхід особливо важливий для пацієнтів із супутніми захворюваннями або мультифокальним атеросклерозом, коли рішення потрібно приймати з урахуванням стану не лише серця, а й інших органів та судинних басейнів.

Для пацієнта інфаркт міокарда часто починається раптово. Для нас це чітка послідовність рішень, які необхідно приймати без втрати часу: відновити кровотік, зберегти максимально можливий обсяг міокарда, попередити ускладнення та зменшити ризик повторного інфаркту в майбутньому. Саме тому ми поєднуємо можливості інтервенційної кардіології, кардіологічного стаціонару, функціональної діагностики та суміжних спеціалістів для комплексного лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.