Передінфарктний стан (нестабільна стенокардія)

Думка експерта

ЧВОРА Дмитро Леонідович, завідувач відділення кардіології:

"Одна з особливостей передінфарктного стану полягає в тому, що людина далеко не завжди почувається настільки погано, наскільки серйозною є ситуація насправді. Пацієнт може самостійно прийти на консультацію, спокійно розмовляти і навіть не підозрювати про високий ризик інфаркту. Але під час обстеження ми іноді виявляємо критичні звуження коронарних артерій, які потребують невідкладного лікування. Якщо симптоми змінилися, стали виникати частіше або з'явилися вперше, не намагайтеся оцінити небезпеку самостійно. Для цього існують обстеження, які дозволяють побачити реальну картину та не втратити дорогоцінний час."

Як розвивається передінфарктний стан

У більшості випадків передінфарктний стан не виникає миттєво. Його розвиток починається всередині коронарної артерії в момент, коли атеросклеротична бляшка стає нестабільною та пошкоджується.

Після пошкодження поверхні бляшки організм запускає механізми згортання крові. Тромбоцити починають накопичуватися в зоні ушкодження та формують тромб. Спочатку він може бути невеликим і лише частково перекривати просвіт судини.

У цей момент кров ще продовжує надходити до серцевого м'яза, але її об'єм уже не відповідає потребам міокарда. Особливо це проявляється під час фізичного навантаження, коли серцю необхідно більше кисню для роботи.

У відповідь на дефіцит кисню клітини міокарда переходять у режим енергетичного дефіциту. Серцевий м'яз ще залишається життєздатним, однак починає подавати сигнали про порушення кровопостачання. Саме на цьому етапі формується клінічна картина нестабільної стенокардії.

Найбільша небезпека полягає в тому, що тромб не є стабільною структурою. Він може збільшуватися, частково руйнуватися або повторно наростати. Через це ступінь перекриття коронарної артерії здатний змінюватися протягом годин або навіть хвилин.

Якщо тромб поступово перекриває більшу частину просвіту судини, кровопостачання міокарда продовжує погіршуватися. Коли кровотік стає критично низьким або припиняється повністю, клітини серцевого м'яза починають гинути. Саме в цей момент нестабільна стенокардія переходить в інфаркт міокарда.

Симптоми передінфарктного стану

Найчастіше пацієнти описують дискомфорт як стискання, тиск, печіння або важкість за грудиною. Біль може поширюватися в шию, нижню щелепу, ліву руку, обидві руки, плече, міжлопаткову ділянку або верхню частину живота. Іноді людина не може чітко показати місце болю і відчуває його як загальний тиск у грудній клітці.

Для передінфарктного стану характерно, що напади можуть ставати частішими, тривалішими або виникати при меншому навантаженні, ніж раніше. Якщо людина вже має діагноз ішемічної хвороби серця, лікар завжди звертає увагу на такі зміни, оскільки вони можуть свідчити про нестабільність атеросклеротичної бляшки та погіршення коронарного кровотоку.

Окрім болю за грудиною можуть з'являтися задишка, відчуття нестачі повітря, раптова слабкість, холодний піт, нудота, запаморочення або відчуття перебоїв у роботі серця. Ці прояви виникають через те, що серцевий м'яз працює в умовах кисневого голодування, а організм реагує на стресову ситуацію активацією нервової системи.

Особливої уваги потребують нові симптоми у людей, які раніше не мали діагностованої ішемічної хвороби серця. У таких випадках передінфарктний стан може стати першим клінічним проявом атеросклерозу коронарних артерій.

Ознаки передінфарктного стану у чоловіків

У чоловіків передінфарктний стан частіше проявляється класичними симптомами ішемії міокарда. Найтиповішою скаргою залишається біль або відчуття стискання за грудиною, яке може виникати під час ходьби, фізичного навантаження, емоційного стресу або навіть у стані спокою.

У практиці кардіолога нерідко трапляються ситуації, коли чоловік протягом кількох тижнів помічає поступове зниження переносимості навантажень. Звичні фізичні дії починають вимагати більше зусиль, а дискомфорт у грудях виникає швидше, ніж раніше. Саме така зміна звичного перебігу захворювання часто стає важливою ознакою нестабільної стенокардії.

Додатково можуть виникати задишка, відчуття нестачі повітря, холодний піт або раптова загальна слабкість. У деяких випадках біль відсутній або має помірну інтенсивність, що ускладнює своєчасне звернення по медичну допомогу.

Ознаки передінфарктного стану у жінок

У жінок передінфарктний стан частіше має атиповий перебіг. Через це встановлення правильного діагнозу іноді потребує більш ретельної оцінки симптомів та факторів ризику.

Замість вираженого болю за грудиною можуть переважати задишка, незвична втома, відчуття виснаження, нудота або дискомфорт у верхній частині живота. Деякі пацієнтки описують свої відчуття як загальне погіршення самопочуття без чіткої локалізації болю.

Окрему складність створює те, що такі симптоми можуть помилково пов'язуватися з перевтомою, захворюваннями шлунково-кишкового тракту або наслідками стресу. Саме тому лікар завжди оцінює не лише окремі скарги, а й загальну клінічну картину, наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, порушень ліпідного обміну та інших факторів ризику.

Чим передінфарктний стан відрізняється від інфаркту міокарда

Головна відмінність між передінфарктним станом та інфарктом міокарда полягає у ступені ушкодження серцевого м'яза.

При нестабільній стенокардії кровопостачання міокарда вже суттєво порушене, однак клітини серцевого м'яза залишаються життєздатними. Саме тому за допомогою своєчасного лікування можна повністю відновити кровотік і запобігти розвитку некрозу.

При інфаркті міокарда частина клітин серцевого м'яза вже загинула через тривале припинення кровопостачання. Такі зміни є незворотними. Завдання лікаря в цьому випадку полягає в тому, щоб якомога швидше відновити кровотік і максимально зменшити площу ушкодження.

Саме тому передінфарктний стан вважається одним із найважливіших етапів для своєчасного втручання. У цей період лікар ще має можливість запобігти розвитку великого інфаркту міокарда та його ускладнень.

Як лікар визначає ризик інфаркту при передінфарктному стані

Одне з найважливіших завдань кардіолога при нестабільній стенокардії - зрозуміти, наскільки високою є ймовірність переходу передінфарктного стану в інфаркт міокарда. Для цього лікар аналізує одразу кілька факторів. Важливе значення має характер скарг, їхня тривалість, частота виникнення та зміни порівняно з попереднім станом пацієнта. Якщо напади стають довшими, виникають у спокої або з'являються вперше протягом останнього місяця, ризик гострого коронарного ускладнення вважається вищим.

Окремо оцінюються результати електрокардіограми. Тимчасові зміни на ЕКГ можуть свідчити про ішемію міокарда навіть тоді, коли на момент обстеження біль уже минув.

Важливу інформацію надають лабораторні аналізи. Підвищення рівня тропоніну свідчить про ушкодження клітин серцевого м'яза та змінює подальшу тактику лікування. Саме тому пацієнти з гострим коронарним синдромом нерідко потребують повторного контролю лабораторних показників протягом перших годин спостереження.

Суттєве значення мають також супутні захворювання. Цукровий діабет, перенесений інфаркт міокарда, багаторічна артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок та багатосудинний атеросклероз асоціюються з вищим ризиком ускладнень та потребують особливо уважного спостереження.

Коли потрібна коронарографія

Головне питання, на яке необхідно відповісти при передінфарктному стані: яка саме коронарна артерія стала джерелом проблеми та наскільки серйозно порушений кровотік.

Саме для цього використовується коронарографія. Під час дослідження лікар через невеликий прокол артерії заводить тонкий катетер до коронарних судин та вводить контрастну речовину. Після цього на ангіографічній системі стають видимими всі основні коронарні артерії та ділянки їх звуження.

У відділенні інтервенційної кардіології та радіології лікарні ім. І. І. Мечникова коронарографія виконується цілодобово, що має принципове значення для пацієнтів із гострим коронарним синдромом. Відділення працює 24/7 та приймає значну кількість ургентних пацієнтів. Близько 70% випадків становлять саме невідкладні стани.

Для пацієнта коронарографія часто стає моментом, коли припущення змінюються на точні відповіді. До проведення дослідження лікар може лише оцінювати ймовірність критичного звуження. Після отримання ангіографічної картини стає зрозуміло, яка артерія уражена, наскільки виражене звуження та чи потребує ситуація негайного втручання.

Коли при передінфарктному стані потрібне стентування

Не кожен пацієнт із нестабільною стенокардією потребує негайного стентування. Рішення приймається після оцінки клінічної картини, результатів обстежень та даних коронарографії.

Якщо лікар бачить критичне звуження коронарної артерії або нестабільну атеросклеротичну бляшку з високим ризиком повної закупорки судини, найбільш раціональним рішенням може бути відновлення кровотоку за допомогою стентування.

Під час втручання через катетер до місця звуження доставляється балонна система. Після розширення ураженої ділянки лікар встановлює стент - спеціальну металеву конструкцію, яка підтримує просвіт артерії відкритим та забезпечує нормальний кровотік.

 Приклад із практики

ЧВОРАДмитро Леонідович 

Завідувач відділення кардіології

59-річна жінка звернулася до сімейного лікаря через нудоту, дискомфорт у верхній частині живота та відчуття важкості після їжі, які зберігалися протягом кількох днів. Пацієнтка вважала, що причиною є загострення гастриту, оскільки вираженого болю за грудиною не було.

Під час консультації лікар звернув увагу на одну важливу деталь. Неприємні відчуття виникали не лише після їжі, а й під час ходьби, а також супроводжувалися задишкою та незвичною слабкістю. Крім того, жінка багато років лікувала артеріальну гіпертензію, мала цукровий діабет 2 типу та підвищений рівень холестерину.

З огляду на фактори ризику пацієнтку направили на консультацію до кардіолога. Під час обстеження на електрокардіограмі не було виявлено ознак великого інфаркту міокарда, однак характер скарг і супутні захворювання не дозволяли виключити гострий коронарний синдром.

Для уточнення причини симптомів було прийнято рішення виконати коронарографію. Під час дослідження лікарі виявили критичне звуження однієї з коронарних артерій з ознаками нестабільної атеросклеротичної бляшки. У такій ситуації ризик повної закупорки судини та розвитку інфаркту міокарда був високим.

Під час тієї ж госпіталізації виконано стентування ураженої артерії та відновлено нормальний кровотік. Уже в перші дні після втручання зникли епізоди задишки та дискомфорту, які пацієнтка пов'язувала із захворюванням шлунка.

Цей випадок демонструє, що передінфарктний стан не завжди проявляється типовим болем за грудиною. Іноді саме поєднання факторів ризику, особливостей скарг та клінічного мислення лікаря дозволяє вчасно виявити небезпечне порушення коронарного кровотоку та запобігти розвитку інфаркту міокарда.

Можливості лікарні ім. І. І. Мечникова при передінфарктному стані

Передінфарктний стан належить до тих клінічних ситуацій, коли між появою перших ознак критичного порушення коронарного кровотоку та розвитком інфаркту міокарда може пройти зовсім небагато часу. Саме тому важливе значення має не лише встановлення діагнозу, а й можливість негайно виконати необхідне втручання без переведення пацієнта до іншого медичного закладу.

Відділення інтервенційної кардіології та радіології лікарні ім. І. І. Мечникова працює цілодобово та забезпечує повний цикл допомоги пацієнтам із гострим коронарним синдромом - від первинної діагностики до ургентного відновлення коронарного кровотоку. У структурі відділення функціонує власна кардіореанімація, що дозволяє спостерігати пацієнтів із високим ризиком ускладнень безпосередньо після втручань.

У команді працюють інтервенційні кардіологи, кардіологи та анестезіологи із середнім професійним досвідом понад 10 років. Щороку у відділенні виконується понад 200 інтервенційних втручань, а близько 70% пацієнтів надходять в ургентному порядку. Це означає постійну роботу з гострими клінічними ситуаціями, де рішення необхідно приймати швидко та точно.

Для діагностики та лікування використовується сучасна ангіографічна система Canon, яка забезпечує високоточну цифрову візуалізацію коронарних артерій у режимі реального часу. Під час коронарографії лікар може детально оцінити локалізацію звуження, ступінь порушення кровотоку та особливості анатомії судин, що має вирішальне значення при плануванні подальшого втручання.

У відділенні виконуються коронарографія, балонна ангіопластика, тромбектомія та стентування коронарних артерій. Для відновлення кровотоку використовуються сучасні коронарні стенти як з лікарським покриттям, так і без нього, залежно від клінічної ситуації та анатомічних особливостей ураження.

Лікарі відділення працюють не лише зі стандартними випадками нестабільної стенокардії. Команда має досвід лікування багатосудинного атеросклерозу, хронічних оклюзій коронарних артерій, складних біфуркаційних уражень та пацієнтів у критичному стані, включаючи кардіогенний шок. Серед найбільш технічно складних втручань, які виконуються у відділенні, - біфуркаційне стентування та стентування стовбура лівої коронарної артерії.
Додатковою перевагою є можливість комплексного кардіологічного обстеження в межах однієї лікарні. Для пацієнтів доступні електрокардіографія, ехокардіографія, холтерівське моніторування та лабораторна діагностика, що дозволяє швидко отримати необхідну інформацію для прийняття клінічних рішень.

Окремо варто відзначити досвід роботи зі складними пацієнтами. У відділенні приймають хворих, які звертаються навіть через кілька діб після початку інфаркту міокарда та часто потребують нестандартної тактики лікування. Для таких випадків особливе значення мають практичний досвід команди, цілодобова доступність ангіографії та можливість виконання інтервенційних втручань без затримок.