Ішемічна хвороба серця

Думка експерта

ЧВОРА Дмитро Леонідович, завідувач відділення кардіології:

"Є пацієнти, які приїжджають до нас після інфаркту і вже тоді згадують, що останні пів року не могли нормально піднятись на свій поверх без зупинки. Але вони не сприймали це як симптом серця. Людина просто починає жити повільніше: менше ходить, рідше піднімається сходами, уникає навантажень. Організм ніби "підлаштовується" під ішемію, поки одного дня серце не перестає справлятись.

У кардіології дуже важливо оцінювати динаміку симптомів. Якщо людина раніше проходила кілометр без проблем, а зараз змушена зупинятись через 100-200 метрів - це вже серйозний сигнал. ІХС часто починається не з катастрофи, а зі зміни звичного життя."

Як розвивається ішемічна хвороба серця

У нормі коронарні артерії безперервно постачають до міокарда кисень і поживні речовини. Серцевий м’яз працює постійно, тому навіть короткочасне зниження кровотоку швидко впливає на його функцію.

Найчастіше ішемічна хвороба серця формується через атеросклероз. Усередині стінки коронарної артерії поступово накопичуються ліпіди, кальцій та елементи запалення. Так формується атеросклеротична бляшка, яка звужує просвіт судини та обмежує кровотік.

На ранніх етапах ІХС серце ще може компенсувати дефіцит кровопостачання у спокої. Проблеми починаються під час фізичного або емоційного навантаження, коли міокард потребує більше кисню. Звужена артерія вже не здатна швидко збільшити кровотік, тому частина серцевого м’яза починає працювати в умовах ішемії.

Саме в цей момент з’являються типові симптоми: стискання або печіння за грудиною, задишка, слабкість, іноді - дискомфорт у лівій руці, шиї чи нижній щелепі. Частина пацієнтів описує це не як біль, а як "важкість", "камінь у грудях" або різке відчуття нестачі повітря.

При прогресуванні атеросклерозу поверхня бляшки може пошкоджуватись. Організм реагує на це формуванням тромбу. Якщо тромб значно перекриває просвіт судини, кровопостачання міокарда різко погіршується. Так розвивається нестабільна стенокардія або інфаркт міокарда.

Під час гострої ішемії частина клітин серцевого м’яза буквально починає втрачати здатність нормально скорочуватись через дефіцит кисню. Якщо кровотік швидко не відновити, міокард гине. На місці пошкодження формується рубцева тканина, яка вже не працює як повноцінний серцевий м’яз.

Саме тому ішемічна хвороба серця небезпечна не лише нападами болю. Тривала ІХС поступово змінює геометрію та роботу серця, підвищує ризик порушень ритму, серцевої недостатності та повторних коронарних подій.

Причини ішемічної хвороби серця

Основною причиною ішемічної хвороби серця є атеросклеротичне ураження коронарних артерій. Усередині судин поступово накопичуються жирові відкладення, формується запалення та звужується просвіт артерії. Кров починає проходити гірше, а міокард - отримувати менше кисню.

Атеросклероз не виникає раптово. Це процес, який роками формується під впливом факторів ризику. Частина пацієнтів має одразу кілька причин, які одночасно прискорюють ураження судин.

Найчастіше розвитку ІХС сприяють:

Артеріальна гіпертензія. Постійно підвищений тиск створює хронічне перевантаження для судинної стінки. Артерії швидше втрачають еластичність, а атеросклеротичні бляшки формуються активніше. У пацієнтів із гіпертонічною хворобою ішемія серця часто поєднується з гіпертрофією лівого шлуночка та серцевою недостатністю.

Цукровий діабет. При порушенні вуглеводного обміну судини ушкоджуються значно швидше. Саме тому пацієнти з діабетом часто мають багатосудинне ураження коронарних артерій і безбольові форми ІХС. Людина може не відчувати типових нападів стенокардії навіть при вираженій ішемії міокарда.

Куріння. Нікотин та продукти горіння викликають спазм судин, ушкоджують внутрішню поверхню артерій та підвищують ризик тромбоутворення. У курців гострий коронарний синдром часто розвивається у молодшому віці.

Порушення ліпідного обміну. Підвищений рівень холестерину створює умови для активного формування атеросклеротичних бляшок. Особливо небезпечним є поєднання високого холестерину з артеріальною гіпертензією та курінням.

Хронічний стрес і перевантаження. Постійне емоційне напруження впливає на тонус судин, рівень артеріального тиску та роботу серця. Частина пацієнтів вперше помічає симптоми ішемічної хвороби саме після тривалого періоду фізичного або психологічного виснаження.

Низька фізична активність та надлишкова маса тіла. При ожирінні серце працює з більшим навантаженням, а ризик артеріальної гіпертензії, діабету та атеросклерозу суттєво зростає.

У кардіологічному відділенні лікарні ім. І. І. Мечникова значна частина складних пацієнтів має саме коморбідну патологію - поєднання ІХС із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, артеріальною гіпертензією або атеросклеротичним ураженням різних судинних басейнів. Саме такі пацієнти найчастіше потребують госпіталізації, мультидисциплінарного підходу та корекції терапії в умовах стаціонару.

Симптоми ішемічної хвороби серця

Симптоми ІХС з’являються тоді, коли серцевий м’яз починає відчувати дефіцит кисню. Найчастіше це відбувається під час фізичного навантаження, швидкої ходьби, стресу або підвищення артеріального тиску.

Класичним проявом ішемічної хвороби є стенокардія - стискаючий або пекучий біль за грудиною. Частина пацієнтів описує це як "важкість", "обруч" або "камінь" у грудях. Біль може віддавати в ліву руку, плече, шию, нижню щелепу або між лопатками.

Для стабільної стенокардії характерний відносно однаковий сценарій. Наприклад, біль виникає при швидкій ходьбі або підйомі сходами й минає після зупинки чи прийому нітрогліцерину. Людина часто починає підлаштовувати життя під ці симптоми: повільніше ходить, уникає навантаження, частіше зупиняється.

Нестабільна стенокардія поводиться інакше. Напади стають частішими, довшими або виникають у спокої. Біль може з’явитися навіть вночі. Це вже небезпечна ситуація, яка потребує термінової оцінки стану пацієнта через високий ризик інфаркту міокарда.

Частина пацієнтів не має типового болю. Ішемія серця може проявлятися:

• Задишкою. Людині стає важко переносити звичне навантаження. Пацієнт помічає, що починає задихатися там, де раніше спокійно ходив або підіймався сходами.
• Раптовою слабкістю. Серце не забезпечує достатній кровообіг під час навантаження, тому з’являється різке виснаження навіть після невеликої активності.
• Порушеннями ритму. Ішемія міокарда впливає на електричну стабільність серця. Пацієнт може відчувати перебої, "завмирання", прискорене серцебиття або епізоди різкої тахікардії.
• Пітливістю та відчуттям страху. При гострому порушенні кровопостачання активується стресова реакція організму. Людина відчуває холодний піт, тривогу, нестачу повітря.

Особливо уважними потрібно бути пацієнтам із цукровим діабетом та літнім людям. У них ішемічна хвороба серця часто має атиповий перебіг. Іноді першим проявом стає вже серцева недостатність, аритмія або перенесений інфаркт.

Класифікація ішемічної хвороби серця

У клінічній практиці ішемічна хвороба серця класифікується за кількома критеріями одночасно. Це важливо, тому що одна й та сама ІХС у різних пацієнтів може мати різний ризик ускладнень, темп прогресування та потребу в інтервенційному лікуванні.

За клінічною формою

Стабільна стенокардія

Найпоширеніша форма ІХС. Симптоми виникають у відносно однакових ситуаціях - при фізичному навантаженні, швидкій ходьбі або емоційному стресі. Напади мають прогнозований характер і зменшуються після відпочинку або прийому нітрогліцерину.

Нестабільна стенокардія

Належить до гострих коронарних синдромів. Біль стає частішим, сильнішим або виникає в спокої. Саме ця форма ішемічної хвороби серця має високий ризик переходу в інфаркт міокарда.

Безбольова ішемія міокарда

Порушення кровопостачання серця відбувається без типового болю за грудиною. Пацієнт може відчувати лише слабкість, задишку або перебої в роботі серця. Часто зустрічається при цукровому діабеті.

Інфаркт міокарда

Гостра форма ішемії серця, при якій частина міокарда гине через критичне або повне перекриття коронарної артерії.

Постінфарктний кардіосклероз

Стан після перенесеного інфаркту, коли на місці загиблого міокарда формується рубцева тканина. Це може призводити до серцевої недостатності та порушень ритму.

За ступенем обмеження фізичного навантаження (функціональним класом)

Ішемічна хвороба серця 1 ступеня (І функціональний клас)

Симптоми виникають лише при значному фізичному навантаженні. Повсякденна активність майже не обмежена.

Ішемічна хвороба серця 2 ступеня (ІІ функціональний клас)

Напади стенокардії виникають при швидкій ходьбі, підйомі сходами, виході на холод або емоційному навантаженні.

Ішемічна хвороба серця 3 ступеня (ІІІ функціональний клас)

Біль або задишка з’являються вже при звичайному навантаженні - ходьбі на короткі дистанції або підйомі на один поверх.

Ішемічна хвороба серця 4 ступеня (IV функціональний клас)

Симптоми можуть виникати навіть у спокої. Фізична активність різко обмежена.

За характером перебігу

Хронічна ішемічна хвороба серця

Симптоми існують тривалий час та прогресують поступово. Найчастіше пацієнти живуть із хронічною ІХС роками.

Гострий коронарний синдром

Стан різкого погіршення коронарного кровотоку. Включає нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда. Потребує термінової госпіталізації.

За механізмом розвитку ішемії

Атеросклеротична ішемічна хвороба серця

Найпоширеніша форма, пов’язана зі звуженням коронарних артерій атеросклеротичними бляшками.

Вазоспастична ішемія серця

Порушення кровотоку виникає через різкий спазм коронарної артерії навіть без критичного атеросклеротичного звуження.

Мікроваскулярна ішемія

Ішемія розвивається через порушення роботи дрібних судин міокарда. Частина пацієнтів має симптоми ІХС навіть при відсутності значного стенозу великих коронарних артерій.

Діагностика ішемічної хвороби серця

Первинне звернення пацієнта з підозрою на ішемічну хворобу серця найчастіше відбувається до кардіолога. Але в реальній практиці частина людей спочатку потрапляє до сімейного лікаря, невролога або навіть гастроентеролога. Причина проста: ІХС далеко не завжди проявляється "класичним" болем за грудиною.

Пацієнт може скаржитися на задишку, слабкість, перебої в роботі серця, дискомфорт між лопатками або печіння у верхній частині живота. Особливо часто атиповий перебіг зустрічається при цукровому діабеті, у літніх людей та жінок.

Діагностика ішемії серця починається не з одного аналізу чи одного обстеження. Для кардіолога важлива логіка розвитку симптомів. Лікар оцінює:

• коли виникає біль;
• скільки триває напад;
• що його провокує;
• чи з’явилась задишка;
• як змінилась переносимість навантаження;
• чи є супутня артеріальна гіпертензія, діабет або порушення ритму.

Навіть проста фраза пацієнта "раніше спокійно доходив до магазину, а зараз мушу зупинятись кілька разів" уже має клінічне значення. ІХС часто проявляється саме зміною звичної фізичної активності.

Одним із перших методів обстеження при підозрі на ішемічну хворобу серця є електрокардіограма. ЕКГ дозволяє виявити ознаки ішемії міокарда, порушення ритму або наслідки перенесеного інфаркту. Але нормальна ЕКГ у спокої не виключає ІХС, оскільки частина змін з’являється лише під час навантаження або нападу болю.

У кардіологічному відділенні лікарні ім. І. І. Мечникова використовується комплексна система діагностики серцево-судинних захворювань. Пацієнтам доступні холтерівське моніторування ЕКГ, добове моніторування артеріального тиску, ехокардіографія, велоергометрія, черезстравохідна стимуляція при порушеннях ритму, ультразвукове обстеження судин, лабораторна діагностика 24/7, а також можливості рентгенологічного, МРТ та ендоваскулярного обстеження.

Холтерівське моніторування допомагає виявити приховані епізоди ішемії або аритмії протягом звичайного дня, а ехокардіографія дозволяє оцінити скоротливу функцію міокарда та наслідки недостатнього кровопостачання серця.

Ключовим методом оцінки коронарних артерій є коронарографія. Це інтервенційне дослідження, яке дозволяє точно побачити: де саме знаходиться звуження, наскільки воно критичне, скільки судин уражено, чи потрібне стентування.

Лікування ішемічної хвороби серця

Лікування ІХС залежить не лише від самого факту звуження коронарної артерії. Для кардіолога принципово важливо оцінити:

• наскільки страждає міокард;
• чи є ризик інфаркту;
• як швидко прогресують симптоми;
• чи зберігається нормальний кровообіг у спокої;
• скільки судин уражено.

Саме тому два пацієнти з подібним відсотком стенозу можуть отримати різну тактику лікування.

При стабільній ішемічній хворобі серця лікування часто починається з медикаментозної терапії. Основне завдання - зменшити навантаження на міокард, покращити кровопостачання серця та знизити ризик тромбозу.

Для цього використовуються:

• антиангінальні препарати;
• антиагреганти;
• статини;
• препарати для контролю артеріального тиску;
• терапія супутньої серцевої недостатності або аритмій.

Але медикаментозна терапія має свої межі. Якщо симптоми прогресують, зростає частота нападів або за даними обстежень виявляється критичне звуження коронарної артерії - постає питання про інтервенційне лікування.

У лікарні ім. І. І. Мечникова проводяться інтервенційні методи діагностики та лікування, зокрема коронарографія та стентування коронарних артерій.

Під час стентування лікар через судинний доступ проводить катетер до ураженої коронарної артерії. У місці критичного звуження встановлюється стент - спеціальний каркас, який розширює просвіт судини та відновлює кровотік.

Для пацієнта це часто відчувається дуже конкретно. Людина, яка ще вчора не могла пройти без болю кількадесят метрів, після відновлення кровотоку починає нормально переносити навантаження. Але важливо розуміти: стент не "скасовує" атеросклероз. Якщо не контролювати тиск, холестерин, діабет і спосіб життя, ураження судин продовжить прогресувати.

Окрема категорія - коморбідні пацієнти. Ішемічна хвороба серця часто поєднується з цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, артеріальною гіпертензією, порушеннями ритму та атеросклерозом інших судинних басейнів. У таких ситуаціях лікування потребує мультидисциплінарного підходу.

У кардіологічному напрямку лікарні ім. І. І. Мечникова до ведення складних пацієнтів залучаються нефрологи, ендокринологи, судинні нейрохірурги, ангіохірурги, інтервенційні кардіологи та інші спеціалісти. Це особливо важливо для пацієнтів із декомпенсованою серцевою недостатністю, резистентною артеріальною гіпертензією або поєднаним ураженням серця, головного мозку та нирок.

 Приклад із практики

ЧВОРАДмитро Леонідович 

Завідувач відділення кардіології

До кардіологічного відділення лікарні ім. І. І. Мечникова звернувся чоловік 58 років. Основна скарга звучала досить звично: слабкість і задишка при ходьбі. Сам пацієнт був упевнений, що проблема пов’язана з віком, перевтомою та гіпертонією. Болі за грудиною він майже не відчував.

Перші симптоми з’явилися приблизно рік тому. Чоловік почав повільніше ходити, став уникати сходів, частіше зупинятись під час роботи. Але поступове погіршення стану люди часто недооцінюють - організм ніби адаптується до нових обмежень.

На консультації кардіолог звернув увагу на поєднання кількох факторів: тривалий цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, задишка при мінімальному навантаженні та епізоди порушення ритму. Під час обстеження були виявлені ознаки перенесеної ішемії міокарда та зниження скоротливої функції лівого шлуночка.

Коронарографія показала багатосудинне ураження коронарних артерій із критичними стенозами. Частина міокарда вже працювала в умовах хронічного дефіциту кровопостачання.

Пацієнту було проведено інтервенційне лікування з відновленням кровотоку в найбільш критичних ділянках. Уже в перші дні після стабілізації стану чоловік сам звернув увагу на те, що йому стало легше дихати навіть при звичайній ходьбі по відділенню.

Цей випадок добре показує одну з головних проблем ІХС: ішемічна хвороба серця далеко не завжди починається з сильного болю. Іноді серце роками працює на межі своїх можливостей, поки людина поступово звикає жити з обмеженнями.

Коли потрібно негайно звернутись до лікаря

При ішемічній хворобі серця існують симптоми, які можуть свідчити про різке погіршення кровопостачання міокарда або розвиток гострого коронарного синдрому. У таких ситуаціях зволікання небезпечне.

Негайна медична допомога потрібна, якщо:

• Біль або стискання за грудиною триває понад 15-20 хвилин, не минає у спокої або після прийому нітрогліцерину.
• Напад стенокардії вперше виник у спокої або почав з’являтися значно частіше, ніж раніше.
• З’явилась різка задишка, відчуття нестачі повітря або неможливість нормально лежати через утруднене дихання.
• На фоні болю в грудях виникли холодний піт, різка слабкість, запаморочення або страх.
• Порушення ритму супроводжуються втратою свідомості, переднепритомним станом або вираженим серцебиттям.
• Артеріальний тиск різко підвищився або, навпаки, знизився на фоні болю за грудиною та погіршення самопочуття.
• Людина раптово перестала переносити звичне навантаження - наприклад, не може пройти навіть коротку дистанцію без вираженої слабкості або задишки.

Особливо уважними потрібно бути пацієнтам із цукровим діабетом. У них інфаркт або гостра ішемія серця можуть перебігати без сильного болю та проявлятися лише слабкістю, задишкою, нудотою або різким погіршенням стану.

Тож, ішемічна хвороба рідко виникає "за один день". Саме тому при появі задишки, стискання за грудиною, перебоїв у роботі серця або різкому зниженні витривалості важливо не чекати, поки симптоми стануть серйознішими. У кардіології очікування часто працює проти пацієнта.

У лікарні ім. І. І. Мечникова кардіологічна допомога надається цілодобово. Команда працює з пацієнтами зі стабільною та нестабільною стенокардією, гострим коронарним синдромом, порушеннями ритму та серцевою недостатністю. При необхідності в межах одного закладу доступні ургентна діагностика, коронарографія, стентування коронарних артерій та мультидисциплінарний супровід складних коморбідних пацієнтів.

Якщо організм уже почав обмежувати вас через біль, задишку або втому - не варто сприймати це як "норму віку". Серце рідко подає сигнали без причини.