Хронічний тонзиліт
Хронічний тонзиліт - одна з найпоширеніших причин повторних звернень до отоларинголога. Багато людей роками живуть із періодичним болем у горлі, неприємним запахом із рота чи постійним відчуттям стороннього тіла в мигдаликах, сприймаючи це часто як індивідуальну особливість організму. Здається, що якщо гострої ангіни вже немає, то й серйозної проблеми також не існує.
Насправді хронічне запалення мигдаликів - це стан, який може тривалий час залишатися малопомітним, але водночас постійно підтримувати осередок інфекції в організмі. Саме тому важливо розуміти, чому виникає ця хвороба, які симптоми дійсно свідчать про хронічний тонзиліт і в яких випадках не варто відкладати консультацію ЛОР-лікаря.
Хронічний тонзиліт - це патологічний стан піднебінних мигдаликів, що формується внаслідок їхнього тривалого запалення, характеризується стійкими структурними змінами тканини, порушенням захисної функції, внаслідок чого вони поступово втрачають здатність захищати організм і стають хронічним осередком інфекції.
Думка експерта
«Дуже часто люди приходять до мене зі словами: "Та в мене це горло все життя". Іноді вони роками живуть із пробками, періодичним болем чи неприємним запахом із рота, бо симптоми начебто не заважають. Але коли починаються часті ангіни або виникає абсцес біля мигдалика, тоді виявляється, що проблема існувала давно. Саме тому я раджу не чекати, поки хронічний тонзиліт сам нагадає про себе серйознішими проявами.», - пояснює Ярослав Соколенко, завідувач відділення отоларингології №1, кандидат медичних наук, лікар вищої категорії.
Чому виникає хронічний тонзиліт
Піднебінні мигдалики є частиною імунної системи. Вони першими контактують із бактеріями, вірусами та іншими мікроорганізмами, які потрапляють до організму через рот або ніс. У нормі мигдалики розпізнають збудників, запускають місцеву імунну відповідь і допомагають стримувати розвиток інфекції.
Проблема виникає тоді, коли запальні процеси повторюються багаторазово або тривають занадто довго. Після кожного епізоду ангіни тканина мигдаликів повинна повністю відновитися. Якщо цього не відбувається, частина запалення зберігається навіть тоді, коли людина вже почувається здоровою. Так поступово формується хронічний осередок інфекції.
З часом структура мигдаликів змінюється. У їхніх природних заглибленнях - лакунах - накопичуються залишки епітелію, бактерії та продукти запалення. Через постійне подразнення тканина рубцюється, лакуни гірше очищаються, а вміст затримується ще довше. Виникає своєрідне замкнене коло: що більше порушується природне самоочищення мигдаликів, то легше в них підтримується запальний процес.
Саме тому при хронічному тонзиліті мигдалики вже не можуть повноцінно виконувати свою захисну роль. Замість того щоб допомагати організму боротися з інфекцією, вони самі стають місцем постійного існування бактерій. Цей механізм добре описаний у сучасних клінічних рекомендаціях щодо ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями мигдаликів (International Consensus Statement on Tonsillectomy; AAO-HNS).
Найчастіше розвитку хронічного тонзиліту сприяють:
- повторні бактеріальні ангіни;
- неповне відновлення після гострого тонзиліту;
- тривалі запальні захворювання носа та навколоносових пазух;
- порушення носового дихання;
- карієс, хронічні інфекції ротової порожнини;
- куріння;
- стани, що супроводжуються зниженням місцевого або загального імунного захисту.
У групі ризику перебувають люди, які часто хворіють на інфекції верхніх дихальних шляхів, працюють у великих колективах, контактують із великою кількістю людей або мають хронічні захворювання ЛОР-органів. Додаткове значення мають спадкові особливості будови мигдаликів та індивідуальні особливості імунної відповіді. Через це дві людини можуть однаково часто переносити ангіни, але лише в однієї з них сформується хронічний тонзиліт.
Хронічний тонзиліт - симптоми, які не варто ігнорувати
Прояви хронічного тонзиліту зазвичай відрізняються від гострої ангіни. У більшості випадків симптоми менш виражені, але саме через свою тривалість вони поступово починають впливати на повсякденне життя.
Найчастіше люди звертають увагу на періодичний біль або подразнення в горлі. Він може посилюватися вранці, після тривалої розмови чи під час ковтання твердої їжі. Іноді замість болю людина описує відчуття стороннього тіла або постійне бажання прокашлятися.
Ще одна характерна скарга - неприємний запах із рота, який не зникає навіть після ретельної гігієни. Причина полягає в тому, що в лакунах мигдаликів тривалий час затримуються бактерії та продукти запалення.
У багатьох пацієнтів з'являється дискомфорт під час ковтання. Він не завжди сильний, але може зберігатися тижнями або місяцями. Одночасно лікар нерідко виявляє збільшення підщелепних або шийних лімфатичних вузлів, які реагують на постійний осередок інфекції.
Окремі симптоми не пов'язані безпосередньо з горлом. Через тривале запалення людина може відчувати швидшу втомлюваність, загальну слабкість або зниження працездатності. Ці прояви неспецифічні, однак у поєднанні з іншими ознаками вони допомагають лікарю оцінити загальну картину захворювання.
Температура при хронічному тонзиліті буває не завжди. Якщо запалення перебуває у відносно стабільній фазі, температура тіла часто залишається нормальною. У період активізації процесу вона може підвищуватися до 37,0-37,5 °C і зберігатися протягом кількох днів або навіть довше. Висока гарячка значно частіше характерна вже для гострого тонзиліту або загострення хронічного процесу, а не для його спокійного перебігу (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).
Чому при хронічному тонзиліті утворюються пробки
Однією з найхарактерніших ознак хронічного тонзиліту є казеозні пробки. Це щільні або м'які світло-жовті чи білі скупчення, які формуються всередині лакун - природних заглиблень піднебінних мигдаликів. Вони складаються зі злущених клітин слизової оболонки, бактерій, залишків їжі, продуктів запалення та клітин імунної системи.
У здорових мигдаликах вміст лакун постійно самоочищається. Під час ковтання, рухів м'язів глотки та завдяки особливій будові тканини цей процес відбувається непомітно для людини. При хронічному запаленні ситуація змінюється. Через рубцеві зміни після перенесених ангін лакуни стають вужчими, їхній природний дренаж порушується, а вміст починає накопичуватися. З часом він ущільнюється, набуваючи характерного сирнистого вигляду.
Саме тому казеозні пробки не є окремою хворобою. Вони свідчать про те, що мигдалики вже не можуть повноцінно очищатися і в їхніх лакунах тривалий час підтримується запальний процес.
Багато людей намагаються самостійно видавлювати пробки ватними паличками, ложками або іншими предметами. Робити цього не варто. По-перше, більшість пробок розташовані глибоко в лакунах, тому видалити їх повністю в домашніх умовах практично неможливо. По-друге, механічне травмування слизової оболонки може спричинити кровотечу, занесення додаткової інфекції та ще більше порушити природну будову мигдалика. Після таких спроб пробки нерідко утворюються ще швидше.
Для ЛОР-лікаря наявність казеозних пробок є лише одним із критеріїв оцінки стану мигдаликів. Важливе значення мають також їхня структура, стан лакун, наявність рубців, реакція навколишніх тканин, частота загострень та інші клінічні ознаки. Тому сам факт появи пробок ще не означає, що потрібне однакове лікування всім пацієнтам - лікар завжди оцінює повну клінічну картину (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery).
Що означає загострення хронічного тонзиліту
Хронічний тонзиліт не завжди перебігає однаково. У багатьох людей періоди відносного благополуччя змінюються загостреннями, коли запальний процес у мигдаликах різко активізується.
Найчастіше це відбувається після гострих респіраторних вірусних інфекцій, переохолодження, сильного фізичного чи емоційного виснаження або інших станів, які тимчасово послаблюють місцевий імунний захист. Бактерії, що тривалий час залишалися в лакунах мигдаликів, починають активно розмножуватися, і симптоми швидко посилюються.
Багато пацієнтів називають будь-який біль у горлі "ангіною", однак загострення хронічного тонзиліту та гострий тонзиліт - це не завжди одне й те саме. Ангіна зазвичай виникає як нова гостра інфекція, тоді як при загостренні вже існує хронічний осередок запалення, який тимчасово стає активнішим. Саме тому лікар завжди уточнює, чи були подібні епізоди раніше, як часто вони повторюються та який вигляд мають мигдалики між загостреннями.
Під час загострення з'являється або посилюється біль у горлі, ковтати стає значно неприємніше, підвищується температура тіла, можуть збільшуватися та ставати болючими шийні лімфатичні вузли. Часто людина відчуває слабкість, ломоту в тілі, швидку втомлюваність, а неприємний запах із рота стає більш вираженим. Саме в цей період пацієнти найчастіше звертаються по медичну допомогу.
Коли хронічний тонзиліт переходить у декомпенсовану форму
Не у всіх пацієнтів хронічний тонзиліт має однаковий перебіг. Саме тому ЛОР-лікарі оцінюють, наскільки добре мигдалики ще справляються зі своєю функцією. Для цього використовують поняття компенсованої та декомпенсованої форми захворювання.
При компенсованому хронічному тонзиліті мигдалики вже мають ознаки тривалого запалення, однак вони ще частково виконують свою захисну роль. Загострення виникають відносно рідко, а організм здебільшого справляється з інфекцією без розвитку тяжких наслідків.
Декомпенсований хронічний тонзиліт означає, що мигдалики фактично втратили свою бар'єрну функцію і самі стали постійним джерелом інфекції. У таких пацієнтів загострення зазвичай виникають частіше, можуть повторюватися ангіни, запалення стає тривалим, а ризик місцевих і загальних ускладнень суттєво зростає (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).
Чи заразний хронічний тонзиліт
Одне з найчастіших запитань пацієнтів - чи можна заразитися хронічним тонзилітом від іншої людини. Відповідь - ні. Хронічний тонзиліт не є заразним захворюванням у прямому розумінні, оскільки це не окрема інфекція, а тривалий патологічний процес, який формується в конкретної людини після змін у тканині мигдаликів.
Водночас бактерії, які беруть участь у розвитку запалення, можуть передаватися повітряно-крапельним шляхом або через тісний побутовий контакт. Найчастіше це відбувається під час гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів або загострення хронічного тонзиліту, коли кількість мікроорганізмів на слизовій оболонці значно збільшується.
Варто розуміти, що навіть якщо бактерія потрапила до іншої людини, це не означає, що в неї обов'язково розвинеться хронічний тонзиліт. Для цього потрібне поєднання кількох факторів - особливостей місцевого імунітету, повторних запалень мигдаликів, будови лакун та інших індивідуальних особливостей організму.
Найбільш заразною людина може бути саме під час гострого тонзиліту або вираженого загострення хронічного процесу, особливо якщо захворювання має бактеріальну природу. У цей період бажано обмежити тісні контакти, користуватися окремим посудом, частіше мити руки та дотримуватися респіраторної гігієни.
Якщо ж хронічний тонзиліт перебуває поза загостренням і людина почувається добре, спеціальна ізоляція не потрібна. У повсякденному житті така людина не становить небезпеки для оточуючих, хоча загальні правила профілактики респіраторних інфекцій залишаються актуальними (Centers for Disease Control and Prevention; American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery).
Чим небезпечний хронічний тонзиліт
Найбільша небезпека хронічного тонзиліту полягає в тому, що постійний осередок інфекції може впливати не лише на мигдалики, а й на інші органи та системи організму.
Одним із найнебезпечніших місцевих ускладнень є паратонзилярний абсцес. У цьому випадку запалення поширюється за межі мигдалика, а в навколишніх тканинах накопичується гній. Людині стає різко боляче ковтати, часто неможливо повністю відкрити рот, температура тіла значно підвищується, а біль може віддавати у вухо. Такий стан потребує невідкладної допомоги ЛОР-лікаря.
Тривале існування бактеріального осередку також може запускати патологічні імунні реакції. При деяких формах стрептококової інфекції імунна система починає реагувати не лише на бактерії, а й на власні тканини організму. Саме з цим пов'язують розвиток окремих ревматичних захворювань (American Heart Association).
Наслідком таких процесів можуть стати ураження суглобів. Людина відзначає біль, припухлість або обмеження рухливості, причому симптоми іноді виникають через певний час після перенесеного загострення.
Серце також може залучатися до патологічного процесу. У деяких випадках після стрептококової інфекції розвиваються запальні ураження клапанного апарату або інших структур серця. Саме тому лікарі уважно ставляться до пацієнтів із повторними бактеріальними тонзилітами та підтвердженою стрептококовою інфекцією.
Ще одним органом-мішенню можуть стати нирки. Імунні механізми здатні спричиняти розвиток окремих форм гломерулонефриту, що проявляється змінами в аналізах сечі, набряками або підвищенням артеріального тиску (KDIGO Clinical Practice Guideline).
Такі ускладнення виникають далеко не в кожного пацієнта. Проте саме їхній ризик пояснює, чому лікар оцінює хронічний тонзиліт не лише як локальне захворювання горла, а як потенційне джерело впливу на весь організм.
Як вилікувати хронічний тонзиліт
Тактика лікування залежить від того, наскільки активно перебігає захворювання, чи зберегли мигдалики свою функцію та чи виникли вже ускладнення. Саме тому двоє пацієнтів із однаковими скаргами можуть отримати різні рекомендації.
Якщо мигдалики ще виконують свою захисну роль, а загострення виникають рідко, лікар зазвичай починає з консервативного лікування. Його мета - зменшити активність запального процесу, покращити очищення лакун і знизити частоту повторних епізодів захворювання.
Одним із найпоширеніших методів є промивання лакун мигдаликів. Під час процедури ЛОР-лікар видаляє вміст із глибоких лакун, де накопичуються бактерії та продукти запалення. На відміну від самостійних спроб очистити мигдалики вдома, професійне промивання дозволяє дістатися тих ділянок, які залишаються недоступними без спеціальних інструментів.
Медикаментозна терапія підбирається індивідуально. Залежно від клінічної ситуації лікар може рекомендувати місцеві засоби, препарати для зменшення запалення або інше лікування, якщо воно дійсно необхідне.
Окремо варто сказати про антибіотики. Багато пацієнтів вважають, що будь-який дискомфорт у горлі потребує їхнього призначення. Насправді при хронічному тонзиліті поза загостренням антибактеріальні препарати найчастіше не потрібні. Вони показані лише тоді, коли є ознаки бактеріальної інфекції або підтверджені відповідні показання. Безконтрольний прийом антибіотиків не усуває хронічний процес і сприяє розвитку антибіотикорезистентності (World Health Organization).
Іноді, попри проведене лікування, мигдалики вже не можуть виконувати свою функцію. Загострення повторюються дедалі частіше, виникають ускладнення або лікар встановлює декомпенсовану форму хронічного тонзиліту. Саме в таких ситуаціях розглядають тонзилектомію - оперативне видалення піднебінних мигдаликів.
Суть операції полягає не в тому, щоб позбавити організм важливого елемента імунної системи. У дитячому віці піднебінні мигдалики беруть активну участь у формуванні місцевого імунітету. У дорослої людини цю функцію виконують і багато інших лімфоїдних утворень глотки. Якщо ж мигдалики вже втратили свою захисну роль і самі підтримують хронічне запалення, їхнє видалення не послаблює імунітет, а навпаки усуває постійне джерело інфекції. Це відповідає сучасним міжнародним рекомендаціям щодо лікування хронічного тонзиліту (American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery).
У відділенні отоларингології №1 лікарні Мечникова тонзилектомію виконують за наявності чітких показань після повного обстеження пацієнта. За потреби команда використовує сучасне ендоскопічне обладнання, радіохвильові технології та коагуляційні системи, які допомагають хірургу точніше працювати з тканинами, контролювати кровотечу та зменшувати травматизацію операційної ділянки.
Профілактика хронічного тонзиліту
Повністю виключити ризик розвитку хронічного тонзиліту неможливо, однак у багатьох випадках його можна значно зменшити. Основа профілактики полягає в тому, щоб не допустити тривалого запалення мигдаликів і зберегти їхню природну захисну функцію.
Найважливіше правило - не залишати без уваги гострий тонзиліт. Якщо бактеріальну ангіну лікувати неправильно або передчасно припиняти терапію після покращення самопочуття, запальний процес може повністю не зникнути. Саме повторні або недоліковані ангіни є однією з головних причин формування хронічного тонзиліту (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases).
Не менш важливо своєчасно санувати ротову порожнину. Карієс, хронічне запалення ясен та інші стоматологічні захворювання підтримують постійне бактеріальне навантаження, що створює додаткові умови для запалення піднебінних мигдаликів.
Ще один важливий чинник - вільне носове дихання. Коли людина тривалий час дихає ротом через викривлення носової перегородки, вазомоторний риніт, хронічний риносинусит або інші ЛОР-захворювання, слизова оболонка ротоглотки пересихає, а її природний захист працює гірше. Це створює сприятливі умови для розвитку інфекції.
Саме тому профілактика включає також своєчасне лікування хронічних захворювань носа та навколоносових пазух. Якщо постійне порушення носового дихання залишається без уваги, навіть успішне лікування самого тонзиліту не завжди дозволяє повністю усунути проблему.
Важливу роль відіграє і місцевий імунний захист слизової оболонки. Його підтримують достатнє зволоження повітря в приміщенні, відмова від куріння, повноцінне харчування, достатній сон і своєчасне лікування гострих респіраторних інфекцій. Це прості заходи, але саме вони допомагають слизовій оболонці ефективніше протистояти бактеріям і вірусам.
Тож хронічний тонзиліт - це не просто "часто хворе горло" і не проблема, до якої варто звикати. Це захворювання, яке поступово змінює структуру мигдаликів, може призводити до повторних загострень і в окремих випадках ставати джерелом серйозних ускладнень.
Якщо ви помічаєте, що біль у горлі регулярно повертається, з'являються казеозні пробки, неприємний запах із рота або після кожної ангіни симптоми не зникають повністю, не відкладайте консультацію отоларинголога. Своєчасне обстеження допоможе визначити, чи зберегли мигдалики свою захисну функцію, та обрати саме ту тактику лікування, яка буде доцільною у вашій клінічній ситуації.
