Внутрішньомозкова гематома

Думка експерта

ГРИГОРУК Сергій Петрович, завідувач центру судинної нейрохірургії:

Внутрішньомозкова гематома - це стан, при якому зволікання безпосередньо впливає на прогноз. Чим більший об’єм крововиливу та вираженіший мас-ефект, тим вищий ризик незворотного ушкодження мозку і розвитку критичних ускладнень.

У практиці ми часто бачимо, що саме недооцінка перших симптомів або затримка з проведенням КТ призводять до погіршення стану. Гематома може збільшуватися протягом перших годин, і пацієнт, який спочатку був у відносно стабільному стані, швидко переходить у тяжкий.

Тактика лікування завжди базується на чітких критеріях: локалізація гематоми, її об’єм, рівень свідомості та наявність компресії мозкових структур. Якщо є ознаки дислокації або прогресування неврологічного дефіциту - рішення про оперативне втручання приймається невідкладно.

У Центрі нейрохірургії лікарні ім. І. І. Мечникова ми регулярно надаємо допомогу пацієнтам із внутрішньомозковими крововиливами, включаючи найскладніші випадки. Саме поєднання досвіду, цілодобової діагностики та можливості негайного оперативного втручання дозволяє нам мінімізувати ризики для пацієнта.

Механізм розвитку внутрішньомозкової гематоми

Внутрішньомозкова гематома формується внаслідок розриву судини, що призводить до виходу крові в мозкову тканину. Найчастіше джерелом кровотечі є дрібні перфоруючі артерії, які зазнають структурних змін при тривалій артеріальній гіпертензії.

Після розриву судини кров швидко накопичується у тканині мозку та формує гематому. Об’єм гематоми може збільшуватися протягом перших годин, що супроводжується прогресуючим ушкодженням мозкової тканини.

Крововилив має подвійний патологічний вплив. З одного боку, відбувається механічне руйнування нейронів у зоні крововиливу. З іншого боку, формується мас-ефект - гематома здавлює навколишні структури мозку.

Додатково розвивається набряк мозку, який посилює внутрішньочерепний тиск. Підвищення тиску може призводити до зміщення мозкових структур та розвитку вклинення, що є безпосередньою загрозою життю.

Порушення мозкового кровообігу навколо гематоми призводить до ішемії прилеглих ділянок мозку. Таким чином, ураження мозку формується не лише через сам крововилив, а й через вторинні процеси.

Причини внутрішньомозкової гематоми

Внутрішньомозкова гематома не є самостійним захворюванням — це наслідок патологічного процесу, який призводить до розриву судини. Розуміння причини крововиливу має принципове значення, оскільки без її усунення ризик повторного крововиливу залишається високим.

Найчастішою причиною є артеріальна гіпертензія. Тривале підвищення артеріального тиску призводить до структурних змін стінок дрібних судин, що робить їх вразливими до розриву навіть при незначних коливаннях тиску.

Серед інших причин:

• судинні мальформації (артеріовенозні мальформації, каверноми),які мають вроджений характер і можуть тривалий час залишатися безсимптомними;
• аневризми судин головного мозку, особливо при їх розриві;
• порушення згортання крові, у тому числі на фоні прийому антикоагулянтів;
• пухлини головного мозку, які можуть кровоточити;
• черепно-мозкова травма;
• васкуліти та інші запальні ураження судин.

У клінічній практиці важливо не лише підтвердити наявність гематоми, а й встановити її джерело. Саме це визначає подальшу тактику лікування та профілактику повторного крововиливу.

Симптоми внутрішньомозкової гематоми

Клінічні прояви внутрішньомозкової гематоми залежать від локалізації, об’єму крововиливу та швидкості його розвитку. Водночас існують типові симптоми, які потребують негайної медичної допомоги.

Найбільш характерні прояви:

• раптовий інтенсивний головний біль, який може швидко наростати;
• слабкість у кінцівках або параліч з одного боку тіла;
• порушення мовлення або розуміння мови;
• асиметрія обличчя;
• порушення координації та рівноваги;
• нудота та блювання, пов’язані з підвищенням внутрішньочерепного тиску;
• порушення свідомості - від оглушення до коми;
• судомні напади.

Важливо розуміти, що симптоми можуть прогресувати. Це пов’язано з тим, що гематома збільшується, а набряк мозку посилює компресію навколишніх структур.

Окрему небезпеку становлять гематоми глибоких відділів мозку, які можуть тривалий час проявлятися мінімальними симптомами, але швидко призводити до різкого погіршення стану.

Класифікація внутрішньомозкових гематом

Класифікація внутрішньомозкових гематом має практичне значення, оскільки безпосередньо впливає на вибір тактики лікування.

За локалізацією:

• лобарні - розташовані у корі та підкіркових відділах;
• глибокі - у базальних ядрах, таламусі;
• мозочкові - у задній черепній ямці;
• стовбурові - найбільш критичні за прогнозом.

Локалізація визначає як клінічну картину, так і можливість хірургічного втручання. Наприклад, мозочкові гематоми навіть невеликого розміру можуть швидко призводити до компресії стовбура мозку і потребують невідкладного лікування.

За об’ємом:

• малі;
• середні;
• великі.

Зі збільшенням об’єму гематоми зростає ризик дислокації мозкових структур та необхідність оперативного втручання.

За етіологією:

• гіпертензивні;
• судинні (пов’язані з мальформаціями або аневризмами);
• травматичні;
• пухлинні;
• коагулопатичні.

Саме етіологія визначає подальшу стратегію лікування. Наприклад, при судинній мальформації або аневризмі необхідно не лише видалити гематому, а й усунути джерело кровотечі.

Діагностика внутрішньомозкової гематоми

Діагностика внутрішньомозкової гематоми повинна проводитися невідкладно, оскільки саме від швидкості встановлення діагнозу залежить подальший прогноз.

Основним методом є комп’ютерна томографія (КТ), яка дозволяє швидко виявити крововилив, визначити його об’єм, локалізацію та наявність мас-ефекту. КТ є методом вибору в ургентних ситуаціях і виконується в першу чергу.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) використовується для детальнішої оцінки стану мозкової тканини, особливо у підгострому періоді або при підозрі на пухлинний процес чи судинну патологію.

Важливим етапом є встановлення причини крововиливу. Для цього застосовується ангіографія - дослідження судин головного мозку, яке дозволяє виявити аневризми, артеріовенозні мальформації та інші судинні аномалії.

У лікарні ім. І. І. Мечникова діагностика побудована таким чином, щоб пацієнт отримав повний обсяг обстеження без затримок. Для цього доступні:

• комп’ютерна томографія (КТ) з цілодобовим доступом 24/7, що критично важливо при гострих станах;
• три апарати магнітно-резонансної томографії (МРТ),які дозволяють виконувати дослідження різної складності;
• три ангіографічні системи експертного класу для детальної оцінки судин головного мозку.

Лікування внутрішньомозкової гематоми

Тактика лікування визначається індивідуально і залежить від об’єму гематоми, її локалізації, неврологічного стану пацієнта та причини крововиливу.

Умовно підхід поділяється на консервативний та хірургічний.

Консервативне лікування можливе у випадках невеликих гематом без вираженого мас-ефекту та при стабільному стані пацієнта. Воно включає контроль артеріального тиску, зменшення набряку мозку, корекцію порушень згортання крові та постійний моніторинг.

Хірургічне лікування показане при:

• великих гематомах, що спричиняють компресію мозкових структур;
• прогресуючому неврологічному дефіциті;
• ознаках дислокації мозку;
• мозочкових гематомах із ризиком здавлення стовбура мозку;
• необхідності усунення джерела кровотечі.

У Центрі судинної нейрохірургії лікарні ім. І. І. Мечникова застосовуються різні методи лікування:

• відкриті мікрохірургічні операції з використанням операційних мікроскопів експертного рівня;
• малоінвазивні втручання з евакуацією гематоми;
• ендоваскулярні методи лікування при судинній природі крововиливу.

Ключовим є не лише видалення гематоми, а й усунення причини кровотечі, що дозволяє знизити ризик повторного крововиливу.

 Приклад із практики

ГРИГОРУКСергій Петрович 

Завідувач центру судинної нейрохірургії

До Центру судинної нейрохірургії лікарні ім. І. І. Мечникова був доставлений пацієнт із раптовою слабкістю в лівих кінцівках та порушенням мовлення. Симптоми з’явилися гостро на фоні підвищення артеріального тиску.

Під час первинного обстеження виконано КТ головного мозку, яка виявила внутрішньомозкову гематому в правій півкулі з ознаками мас-ефекту.

З огляду на відносно молодий вік пацієнта та відсутність тривалої гіпертонічної хвороби, було прийнято рішення про додаткове судинне обстеження. Проведена ангіографія дозволила виявити артеріовенозну мальформацію як джерело кровотечі.

Було виконано комбіноване лікування: на першому етапі - ендоваскулярне виключення мальформації, після чого проведено хірургічне видалення гематоми.

Після лікування стан пацієнта поступово покращився. На етапі реабілітації відзначено відновлення рухів у кінцівках та покращення мовлення.

Цей випадок демонструє, що при внутрішньомозковій гематомі ключовим є не лише усунення наслідків, а й точне визначення причини крововиливу та вибір оптимальної комбінованої тактики лікування.

Коли потрібно негайно звернутися за допомогою

Негайна медична допомога потрібна при появі таких симптомів:

• раптовий сильний головний біль;
• слабкість або оніміння кінцівок;
• порушення мовлення;
• асиметрія обличчя;
• втрата свідомості або різке її порушення.

У таких ситуаціях необхідно негайно викликати швидку допомогу, оскільки своєчасна діагностика та лікування критично впливають на прогноз.

У разі, якщо стан дозволяє і немає різкого порушення свідомості, пацієнт може самостійно звернутися до приймального відділення лікарні ім. І. І. Мечникова, де цілодобово надається ургентна допомога при внутрішньомозкових крововиливах.