Вазотомія
Постійну закладеність носа люди часто пов'язують із застудою, алергією, сухим повітрям або «слабкими судинами». Значно складніше стає тоді, коли закладеність триває місяцями: людина майже постійно дихає ротом, погано спить, прокидається із сухістю в роті, гірше переносить фізичне навантаження і дедалі частіше користується судинозвужувальними краплями. У частини пацієнтів з часом формується ситуація, коли без спрею ніс практично не дихає, а його ефект стає дедалі коротшим.
Причина такої закладеності не завжди знаходиться в носовій перегородці або навколоносових пазухах. Значну роль відіграють нижні носові раковини - структури, слизова оболонка яких містить густу судинну мережу і здатна швидко змінювати свій об'єм. Якщо раковини залишаються збільшеними більшу частину часу і медикаментозне лікування не відновлює достатнього носового дихання, ЛОР-лікар може розглядати хірургічне зменшення їхнього об'єму.
Що таке вазотомія
Вазотомія - це хірургічне втручання на нижніх носових раковинах, під час якого лікар зменшує кровонаповнення та об'єм їхньої підслизової судинної тканини, щоб збільшити просвіт носових ходів і відновити вільніше носове дихання при стійкій гіпертрофії раковин.
Думка експерта
Соколенко Ярослав Борисович, завідувач відділення отоларингології №1 лікарні імені Мечникова, кандидат медичних наук, лікар вищої категорії:
«Коли пацієнт розповідає, що користується судинозвужувальними краплями вже кілька років, я завжди пояснюю: проблема не в тому, що ніс "звик" до препарату. Потрібно зрозуміти, чому без нього носове дихання не відновлюється. Лише після цього можна говорити про правильне лікування - медикаментозне чи хірургічне.»
Головне про вазотомію
- Основне показання. Стійке порушення носового дихання через гіпертрофію нижніх носових раковин.
- Кому вона допомагає. Пацієнтам зі стійкою закладеністю носа, якщо її причиною є гіпертрофія нижніх носових раковин і медикаментозне лікування вже не дає достатнього ефекту.
- Чи можна позбутися залежності від крапель. У багатьох випадках - так. Якщо постійна потреба в судинозвужувальних препаратах пов'язана зі збільшенням нижніх носових раковин, вазотомія може допомогти відновити носове дихання без їх регулярного використання.
- Чи болісна операція. Вазотомію виконують під місцевою або загальною анестезією, тому під час втручання пацієнт не відчуває болю.
- Чи залишаються шрами. Ні. Операцію виконують через природні носові ходи без зовнішніх розрізів.
- Чи гарантує вазотомія, що проблема більше не повернеться. Ні. Операція усуває механічну перешкоду для носового дихання, але не лікує алергію чи інші захворювання, які могли призвести до збільшення носових раковин.
Що відбувається з нижніми носовими раковинами
Нижні носові раковини розташовані вздовж бокових стінок порожнини носа. Вони беруть участь у нормальній роботі носа: збільшують площу контакту вдихуваного повітря зі слизовою оболонкою, допомагають його зігрівати, зволожувати та очищати.
Під слизовою нижніх раковин міститься велика кількість судинних сплетень. Вони можуть швидко наповнюватися кров'ю або, навпаки, зменшувати своє кровонаповнення. Завдяки цьому розмір раковин постійно змінюється навіть у здорової людини.
Наприклад, якщо ви лягаєте на правий бік і через деякий час помічаєте, що права половина носа дихає трохи гірше, це ще не патологія. Кровонаповнення раковин змінюється залежно від положення тіла, температури повітря, фізичного навантаження та роботи вегетативної нервової системи. Існує також нормальний носовий цикл, під час якого одна половина носа тимчасово проводить трохи менше повітря, а інша - більше.
Проблема виникає тоді, коли збільшення раковин перестає бути короткочасною фізіологічною реакцією. Судинна тканина залишається набряклою значну частину доби, слизова потовщується, а в окремих випадках поступово збільшується і сама підслизова тканина. Простору для проходження повітря стає менше.
Для пацієнта це зазвичай відчувається не як біль, а як постійний опір під час вдиху. Ніс начебто не закладений слизом, його можна очистити, але повітря все одно проходить погано.
Чому носові раковини збільшуються
Причини збільшення нижніх носових раковин різні, і саме від них залежить подальша тактика лікування.
Один із поширених механізмів пов'язаний із хронічним ринітом. При тривалому запаленні або порушенні регуляції судин слизова оболонка раковин часто перебуває у стані набряку. Судини розширюються, тканина збільшується в об'ємі і звужує носовий хід.
При неалергічному, зокрема вазомоторному, риніті важливу роль може відігравати порушена нервова регуляція слизової оболонки. Вона надмірно реагує на подразники, які в інших людей не викликають виражених симптомів: холодне повітря, різкі запахи, зміну температури, дим, алкоголь, гостру їжу або емоційне навантаження. У відповідь розширюються судини, виникає набряк та закладеність носа. У сучасному позиційному документі European Academy of Allergy and Clinical Immunology саме нейрогенна дисрегуляція, вазодилатація та надмірна секреція розглядаються як важливі механізми неалергічного риніту.
Інший механізм характерний для алергічного риніту. Контакт з алергеном запускає запальну реакцію слизової, через що виникають набряк, нежить, чхання та свербіж. Якщо захворювання триває роками, нижні носові раковини можуть залишатися збільшеними навіть поза епізодами найбільш вираженої алергічної реакції.
Окрема клінічна ситуація - тривале використання судинозвужувальних крапель або спреїв. Спочатку вони швидко звужують судини і відкривають носові ходи. Якщо користуватися такими препаратами довше рекомендованого терміну, слизова може поступово втрачати здатність нормально регулювати тонус судин. Людині доводиться застосовувати препарат дедалі частіше, а без нього ніс закладає ще сильніше. Так формується медикаментозний риніт.
Іноді гіпертрофія носових раковин розвивається як частина анатомічної компенсації. Наприклад, при значному викривленні носової перегородки одна половина порожнини носа може бути звуженою, а раковина на протилежному, більш просторому боці поступово збільшується. У такій ситуації ізольована вазотомія не завжди вирішує проблему, оскільки механічне викривлення перегородки залишається.
Саме тому дві людини з однаковою скаргою «не дихає ніс» можуть потребувати зовсім різного лікування.
Коли вазототмія справді стає доцільною
Саме недостатня відповідь на правильно проведене консервативне лікування є одним із ключових аргументів на користь операції. Це відповідає і міжнародним рекомендаціям: хірургічне зменшення носових раковин розглядають при стійкій назальній обструкції після того, як медикаментозна терапія виявилася недостатньою.
Інший важливий критерій - вплив закладеності на повсякденне життя. Пацієнт може вдень майже не звертати уваги на проблему, але щоночі спати з відкритим ротом, прокидатися через сухість у роті, хропіти або відчувати, що в положенні лежачи одна чи обидві половини носа практично перестають дихати.
Деякі люди помічають проблему під час фізичного навантаження. При швидкій ходьбі або тренуванні доводиться переходити на дихання ротом значно раніше, ніж цього потребує саме навантаження. Іншим важко довго говорити або працювати в сухому приміщенні, тому що дихання через рот додатково пересушує глотку.
Але навіть виражені скарги лікар повинен співвіднести з анатомічною картиною. Якщо причиною обструкції виявляється переважно викривлена перегородка, поліп або інше утворення, ізольована вазотомія не усуне основну перешкоду.
Як виконують вазотомію
Суть операції полягає в тому, щоб зменшити об'єм нижньої носової раковини, зберігши при цьому якомога більше функціональної слизової оболонки.
Це принципово важливо. Нижня носова раковина потрібна для нормальної роботи носа, тому завдання хірурга не полягає в тому, щоб максимально видалити тканину. Потрібно створити достатньо простору для проходження повітря і водночас залишити слизову, яка продовжуватиме зволожувати, зігрівати та очищати вдихуване повітря.
Саме тому сьогодні перевагу віддають підслизовим і слизозберігаючим технікам. Операції зі збереженням слизової мають кращий профіль післяопераційного відновлення, тоді як надмірне видалення слизової частіше супроводжується кровотечею, утворенням кірок, болем і тривалою сухістю носа.
Під час підслизової вазотомії лікар вводить інструмент під слизову оболонку нижньої носової раковини і впливає на судинну або іншу надлишкову підслизову тканину.
При радіохвильовій техніці спеціальний електрод створює контрольовану ділянку теплового впливу всередині раковини. На поверхні слизова при цьому залишається максимально неушкодженою. У наступні тижні в обробленій зоні формується рубцеве ущільнення, тканина скорочується, а раковина поступово стає меншою. Саме тому остаточний результат не оцінюють одразу після виходу з операційної.
При механічній підслизовій редукції лікар може видалити частину надлишкової тканини спеціальним інструментом. Для цього, зокрема, використовують шейвер - тонкий обертовий інструмент, який забирає тканину контрольованими невеликими порціями.
У відділенні отоларингології №1 лікарні імені Мечникова для малоінвазивної ЛОР-хірургії є радіохвильове обладнання, ендоскопічні та шейверні системи. Конкретний спосіб зменшення раковин лікар обирає залежно від того, яка тканина переважає в їх збільшенні, наскільки виражена гіпертрофія та чи потрібно одночасно коригувати інші анатомічні причини носової обструкції.
Латералізація носової раковини
Іноді проблема полягає не тільки в об'ємі тканини, а й у положенні самої нижньої раковини.
Тоді хірург може обережно змістити її латерально - у напрямку бокової стінки носа. Такий прийом називають латералізацією або outfracture.
Фізично раковина залишається на місці, але її положення змінюється, через що центральна частина носового ходу стає ширшою. Латералізацію можуть поєднувати з іншими варіантами редукції, якщо одного переміщення недостатньо.
Чим вазотомія відрізняється від конхотомії
Ці назви пацієнти часто сприймають як синоніми, хоча обсяг втручання відрізняється.
При вазотомії або іншій підслизовій редукції лікар намагається зменшити внутрішній об'єм раковини зі збереженням її поверхні.
Конхотомія передбачає безпосереднє видалення частини самої носової раковини. Історично виконували й значно ширші резекції, включно з практично повним видаленням нижньої раковини.
Сьогодні настільки агресивного зменшення намагаються уникати без чіткої необхідності. Якщо прибрати надто багато функціональної тканини, ніс може стати анатомічно широким, але фізіологічно працювати гірше.
Саме тому при плануванні сучасної хірургії важливий баланс: раковина повинна бути достатньо маленькою, щоб не перекривати потік повітря, але достатньо збереженою, щоб продовжувати виконувати свою функцію.
Що відбувається з носом у перші дні після вазотомії
Парадоксально, але одразу після операції ніс може дихати навіть гірше, ніж до неї.
Це не означає, що втручання не спрацювало.
Будь-яка маніпуляція в тканинах запускає місцеву запальну реакцію. Слизова набрякає, у носових ходах накопичуються слиз, невелика кількість крові та фібрину, поступово можуть утворюватися кірки.
Через це перші дні не показують реального результату вазотомії.
Якщо використовували тампони або сплінти, вони також тимчасово обмежують носове дихання. Після їх видалення стає легше, але залишковий набряк ще певний час зберігається.
У процесі загоєння набряк поступово зменшується, слизова відновлюється, а підслизова тканина після радіохвильового впливу ущільнюється і скорочується. Просвіт носових ходів збільшується поступово.
Саме тому пацієнту не варто оцінювати результат операції в перший або третій день і робити висновок: «ніс усе одно не дихає».
Виражене покращення формується протягом наступних місяців, а найбільш помітний ефект у дослідженнях часто реєстрували приблизно через 3-6 місяців.
Які ризики має вазотомія
Найчастішими ранніми проблемами після операцій на нижніх носових раковинах є кровоточивість, набряк, кіркоутворення, сухість та тимчасове посилення закладеності.
Невелика домішка крові у виділеннях у перші дні може бути закономірною. Інша ситуація - активна кровотеча, яка не припиняється. У такому випадку необхідний огляд лікаря, оскільки іноді потрібна додаткова коагуляція або тампонада.
Інфекційні ускладнення трапляються рідше, але можливі після будь-якого втручання на слизовій.
Ще один ризик - утворення синехій, тобто рубцевих перемичок між носовою раковиною та перегородкою або іншою поверхнею порожнини носа. Якщо така перемичка формується в критичній ділянці, вона сама може створювати механічну перешкоду для потоку повітря.
У довгостроковому періоді після операцій на раковинах AAO-HNS рекомендує звертати увагу на стійке кіркоутворення, сухість, неприємний запах, рубцеві зміни та ознаки атрофічного риніту.
Ризик залежить і від обсягу операції. Саме тому сучасна хірургічна тактика спрямована на контрольовану редукцію, а не максимальне видалення тканини.
Чи може знадобитися повторна операція
У більшості пацієнтів результат вазотомії зберігається тривалий час. Проте нижні носові раковини залишаються функціональною тканиною, яка продовжує реагувати на алергію, хронічне запалення, інфекції або інші подразники. Якщо ці чинники зберігаються протягом багатьох років, їхній об'єм може поступово збільшуватися знову.
Однак повторне погіршення носового дихання ще не означає, що потрібна повторна вазотомія. Спочатку лікар повинен встановити причину. Після попередньої операції вона може бути зовсім іншою - поліпи, прогресування викривлення перегородки, хронічний риносинусит або інша патологія.
Саме тому рішення про повторне втручання приймають лише після повного ЛОР-обстеження.
Тож, якщо закладеність носа стала постійною, ви регулярно користуєтеся судинозвужувальними препаратами або відчуваєте, що медикаментозне лікування більше не допомагає, варто звернутися до отоларинголога. Після огляду лікар визначить причину порушення носового дихання та пояснить, чи може вазотомія бути доцільною саме у вашому випадку!
