Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
Багато людей вважають, що тромбоемболія легеневої артерії починається в легенях. Насправді в більшості випадків усе починається значно раніше - у венах нижніх кінцівок або таза. Саме там формується тромб, який може тривалий час майже не викликати симптомів. Найнебезпечніший момент настає тоді, коли його фрагмент відривається, проходить через праві відділи серця й перекриває легеневу артерію.
Саме тому тромбоемболія легеневої артерії належить до найнебезпечніших невідкладних станів у кардіології. Вона може розвинутися раптово, а її прояви нерідко нагадують інфаркт міокарда, пневмонію або напад бронхіальної астми. Водночас своєчасна діагностика дозволяє швидко розпочати лікування та значно покращити прогноз.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це гострий стан, при якому тромб або його фрагмент перекриває просвіт легеневої артерії чи її гілок, порушуючи кровообіг у легенях і створюючи різке навантаження на праві відділи серця. Унаслідок цього порушується кровопостачання частини легені, різко зростає навантаження на праві відділи серця, а при масивній емболії може швидко розвинутися небезпечна для життя серцево-судинна та дихальна недостатність.
У повсякденному житті пацієнти часто використовують вислови «легеневий тромб», «легенева тромбоемболія» або «легеневий тромбоз», маючи на увазі саме ТЕЛА. Проте в більшості випадків тромб утворюється не в легенях. Його джерелом стають глибокі вени нижніх кінцівок або таза, звідки він із потоком венозної крові потрапляє до легеневої артерії.
Думка експерта
Чвора Дмитро Леонідович, завідувач відділення кардіології:
"ТЕЛА небезпечна тим, що часто виникає тоді, коли людина вже вважає себе здоровою. Наприклад, після операції її виписали додому, рана загоюється, самопочуття задовільне. Але якщо у венах сформувався тромб, він може відірватися в будь-який момент. Саме тому після великих операцій, травм або тривалої нерухомості таке значення має профілактика венозного тромбозу та уважне ставлення до будь-якої раптової задишки чи болю в грудній клітці."
Один із найнебезпечніших невідкладних станів у кардіології, який потребує швидкої діагностики та негайного початку лікування.
Як утворюється легеневий тромб
Більшість пацієнтів дивуються, коли дізнаються, що легеневий тромб найчастіше не виникає в легенях. У переважній більшості випадків він формується у венах нижніх кінцівок або таза, де кров рухається повільніше. Якщо пошкоджується стінка судини, кров застоюється або підвищується її здатність до згортання, починає утворюватися тромб.
Людина може навіть не здогадуватися про його існування. Іноді єдиними проявами стають невеликий набряк гомілки, біль у литковому м'язі або відчуття важкості в нозі. Але найнебезпечніше відбувається тоді, коли частина тромбу відривається від стінки вени. Разом із потоком крові вона проходить через праві відділи серця та потрапляє до легеневої артерії, де перекриває її просвіт.
Якщо перекривається велика судина, кров перестає надходити до значної частини легені, а правий шлуночок змушений працювати з різко підвищеним навантаженням. Саме тому при масивній ТЕЛА стан людини може погіршитися буквально за кілька хвилин.
Причини тромбоемболії легеневої артерії
Після підтвердження тромбоемболії легеневої артерії перед лікарем постає ще одне важливе завдання - знайти джерело тромбу. Це потрібно не лише для того, щоб підтвердити діагноз. Якщо не усунути причину його утворення, ризик повторної ТЕЛА залишається високим навіть після успішного лікування.
У більшості випадків тромб формується у глибоких венах нижніх кінцівок або таза. Для цього зазвичай недостатньо однієї причини. Найчастіше збігаються одразу кілька обставин, які створюють сприятливі умови для згортання крові.
Найпоширенішими факторами ризику є:
- тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або таза;
- великі оперативні втручання, особливо ортопедичні, онкологічні та абдомінальні;
- тривале перебування без активних рухів після операцій, травм або тяжких захворювань;
- злоякісні новоутворення;
- вагітність і перші тижні після пологів;
- спадкові порушення системи згортання крові;
- перенесені раніше епізоди венозного тромбозу або ТЕЛА.
У клінічній практиці нерідко буває так, що пацієнт звертається із задишкою, а вже під час огляду лікар звертає увагу на незначний набряк однієї гомілки або з'ясовує, що два тижні тому людині виконали операцію. Саме такі, на перший погляд, незначні деталі часто допомагають швидше зрозуміти, звідки потрапив тромб.
Симптоми ТЕЛА
Одна з причин, чому легенева тромбоемболія вважається складною для діагностики, полягає в тому, що вона не має одного характерного симптому. У двох пацієнтів із однаковим діагнозом захворювання може починатися зовсім по-різному.
У когось першою ознакою стає раптова задишка, яка виникає без видимої причини навіть у стані спокою. Інший відчуває різкий біль у грудній клітці, який посилюється під час вдиху. Іноді людина скаржиться лише на різку слабкість або запаморочення, а при масивній ТЕЛА першим проявом може бути втрата свідомості.
Найчастіше пацієнти відзначають:
- раптове відчуття нестачі повітря, яке виникає навіть у спокої або при незначному навантаженні;
- біль за грудиною, що може посилюватися під час глибокого вдиху;
- відчуття сильного або частого серцебиття;
- різку слабкість, яка з'являється без очевидної причини;
- запаморочення, переднепритомний стан або втрату свідомості;
- кашель, іноді з кров'янистим мокротинням.
Водночас важливо пам'ятати ще одну особливість цього захворювання. Симптоми тромбозу глибоких вен можуть бути зовсім незначними або навіть зникнути після того, як частина тромбу вже відірвалася. Саме тому відсутність болю чи набряку ноги не дозволяє виключити ТЕЛА.
Чим небезпечна тромбоемболія легеневої артерії
Коли пацієнти чують про легеневий тромб, багато хто думає, що проблема полягає лише в порушенні роботи легень. Насправді найбільше навантаження в цей момент припадає на серце.
Після перекриття легеневої артерії правий шлуночок змушений проштовхувати кров через різко звужене судинне русло. Якщо тромб великий, навантаження зростає настільки швидко, що серце просто не встигає пристосуватися до нових умов.
У результаті до лівих відділів серця надходить менше крові, артеріальний тиск починає знижуватися, а головний мозок та інші органи отримують недостатньо кисню. Саме цим пояснюється, чому при тяжкій ТЕЛА людина може втратити свідомість буквально за кілька хвилин після появи перших симптомів.
Масивна, субмасивна та немасивна ТЕЛА
Після підтвердження діагнозу кардіолог насамперед оцінює не розмір тромбу, а те, наскільки він уже вплинув на кровообіг. Саме від цього залежить, скільки часу є на прийняття рішення та який метод лікування буде найбільш ефективним.
Масивна ТЕЛА супроводжується критичним порушенням кровообігу. Артеріальний тиск різко знижується, можуть розвиватися шок або зупинка кровообігу. У такій ситуації рахунок іде на хвилини.
Субмасивна ТЕЛА перебігає стабільніше, але вже призводить до перевантаження правого шлуночка. Зовні пацієнт може виглядати відносно задовільно, однак ехокардіографія або комп'ютерна томографія показують, що серце вже працює зі значним навантаженням.
При немасивній ТЕЛА кровообіг залишається стабільним, а ознак перевантаження правих відділів серця немає. Проте навіть у такій ситуації лікування потрібно розпочати якомога швидше, адже без антикоагулянтної терапії зберігається ризик повторної емболії.
Діагностика тромбоемболії легеневої артерії
При підозрі на тромбоемболію легеневої артерії час має особливе значення. Проте навіть у невідкладній ситуації лікар не може дозволити собі діяти за шаблоном. Раптова задишка або біль у грудній клітці можуть бути проявами багатьох захворювань, тому головне завдання полягає не лише в підтвердженні ТЕЛА, а й у швидкому виключенні інших станів, які також потребують термінового лікування.
Обстеження починається ще під час першої розмови з пацієнтом. Кардіолог уточнює, коли з'явилися симптоми, чи були нещодавно операції, переломи, тривала нерухомість, онкологічні захворювання або попередні епізоди тромбозу. Одночасно лікар оцінює артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, рівень насичення крові киснем та загальний стан пацієнта.
Першими інструментальними дослідженнями зазвичай стають електрокардіографія та рентгенографія органів грудної клітки. Жодне з них саме по собі не підтверджує ТЕЛА, проте вони допомагають виключити інфаркт міокарда, порушення ритму, пневмонію, пневмоторакс та інші захворювання зі схожими проявами.
Якщо ймовірність легеневої тромбоемболії залишається високою, найінформативнішим методом діагностики стає комп'ютерна томографія з контрастуванням легеневих артерій. Вона дозволяє побачити тромб, визначити його локалізацію та оцінити, наскільки порушений кровотік.
Важливу роль відіграє й ехокардіографія. Вона не завжди дозволяє побачити сам тромб, проте допомагає оцінити, як ТЕЛА вже вплинула на роботу серця. Якщо правий шлуночок працює з перевантаженням, це свідчить про тяжчий перебіг захворювання і безпосередньо впливає на вибір лікування.
Оскільки джерелом емболії найчастіше є вени нижніх кінцівок, пацієнтам нерідко виконують ультразвукове дослідження вен. Виявлення тромбозу допомагає підтвердити походження емболії та визначити подальшу тактику профілактики повторних епізодів.
Лікування ТЕЛА
Після встановлення діагнозу часу на тривалі роздуми немає. Тактика лікування залежить від того, наскільки стабільним залишається кровообіг і чи справляється серце з навантаженням.
Якщо стан пацієнта не викликає безпосередньої загрози для життя, основою лікування стають антикоагулянтні препарати. Вони не розчиняють уже сформований тромб, але не дозволяють йому збільшуватися та запобігають утворенню нових згустків. Надалі організм поступово сам руйнує тромботичні маси завдяки природним механізмам фібринолізу.
Інша ситуація виникає при масивній ТЕЛА, коли через перекриття великої легеневої артерії різко падає артеріальний тиск або розвивається шок. У таких випадках необхідно якомога швидше відновити кровотік. Для цього можуть застосовуватися тромболітичні препарати, які розчиняють тромб.
Проте тромболізис підходить не всім пацієнтам. Якщо ризик кровотечі занадто високий або цей метод не дав очікуваного результату, розглядають інші способи лікування.
Коли потрібне ендоваскулярне лікування або операція
Сучасна кардіологія дедалі частіше використовує малоінвазивні методи відновлення кровотоку при ТЕЛА. Під час ендоваскулярного втручання лікар через невеликий прокол у судині проводить катетер до легеневої артерії та за допомогою спеціальних пристроїв видаляє тромботичні маси або вводить препарати безпосередньо в ділянку тромбу. Такий підхід дозволяє діяти максимально прицільно й у деяких випадках зменшити ризик системних кровотеч.
Якщо ж катетерні методики неможливі або неефективні, а стан пацієнта залишається критичним, може виникнути потреба у відкритому хірургічному видаленні тромбу з легеневої артерії. Такі операції виконуються значно рідше, проте іноді саме вони стають єдиним шансом врятувати життя.
Вибір методу лікування завжди індивідуальний. Кардіологи, інтервенційні кардіологи та кардіохірурги спільно оцінюють розташування тромбу, ступінь порушення кровообігу, ризик кровотеч і супутні захворювання. Саме такий комплексний підхід дозволяє обрати тактику, яка буде найбільш безпечною та ефективною для конкретного пацієнта.
Відновлення після тромбоемболії легеневої артерії
Навіть після успішного лікування ТЕЛА робота лікаря не завершується. Наступне важливе завдання - запобігти повторному утворенню тромбів.
Тривалість прийому антикоагулянтів залежить від причини захворювання. Якщо тромбоемболія виникла після тимчасового фактора ризику, наприклад великої операції, лікування може тривати кілька місяців. Якщо ж причину усунути неможливо або ризик повторного тромбозу залишається високим, антикоагулянтна терапія іноді призначається на тривалий термін.
Під час контрольних оглядів кардіолог оцінює не лише ефективність лікування, а й переносимість препаратів, ризик кровотеч, стан венозної системи та функцію правих відділів серця. Для більшості пацієнтів саме цей етап має вирішальне значення, адже дозволяє значно знизити ймовірність повторної ТЕЛА.
Тромбоемболія легеневої артерії: історія хвороби
Тож, тромбоемболія легеневої артерії - це стан, при якому вирішальне значення має не лише швидкість лікування, а й своєчасне розпізнавання перших симптомів. Раптова задишка, біль у грудній клітці або непритомність, особливо після операції, травми чи тривалої нерухомості, потребують негайного медичного обстеження.
У лікарні імені І. І. Мечникова пацієнти з підозрою на ТЕЛА проходять комплексну діагностику, яка дозволяє швидко підтвердити діагноз, оцінити ризик для життя та обрати оптимальну тактику лікування. Поєднання можливостей кардіології, інтервенційної кардіології та кардіохірургії дає змогу надавати допомогу навіть у найскладніших клінічних ситуаціях!
