Аденотомія у дорослих
Ще донедавна аденоїди у дорослих вважалися клінічною рідкістю. Проте із широким впровадженням ендоскопічних методів обстеження отоларингологи почали значно частіше виявляти збільшену носоглоткову мигдалину у пацієнтів, які роками лікували хронічну закладеність носа, хропіння або повторні запалення середнього вуха. Це не означає, що аденоїди є поширеною причиною таких симптомів, але сьогодні їх уже не розглядають як патологію виключно дитячого віку.
Що таке аденотомія
Аденотомія - це операція з видалення патологічно збільшеної носоглоткової мигдалини, яка через хронічне запалення або стійку гіпертрофію порушує носове дихання, вентиляцію слухових труб чи нормальне проходження повітря через носоглотку.
Думка експерта
Ярослав Соколенко, кандидат медичних наук, завідувач відділення отоларингології №1 лікарні ім. І.І. Мечникова:
«Пацієнти звикли думати, що чим більші аденоїди, тим сильніші симптоми. Насправді в дорослих так буває не завжди. Іноді відносно невелика ділянка лімфоїдної тканини, яка розташована безпосередньо біля слухової труби, створює більше проблем, ніж значно більша мигдалина в іншого пацієнта. Тому під час огляду для нас важливий не стільки розмір аденоїдів, скільки їхнє розташування та те, як вони впливають на роботу носоглотки.»
Чому аденоїди можуть залишатися у дорослому віці
У більшості людей носоглоткова мигдалина починає поступово зменшуватися після 10-12 років і до дорослого віку майже повністю атрофується. Саме тому тривалий час вважалося, що аденоїдів у дорослих просто не існує.
Однак клінічна практика показує іншу картину. Якщо тканина мигдалика роками перебуває у стані постійного запалення або регулярно контактує з інфекціями, вона може не лише не зменшитися, а й залишатися збільшеною навіть після 30-40 років. У деяких пацієнтів лікарі також виявляють повторне розростання залишкової тканини після аденотомії, виконаної в дитинстві.
Найчастіше цьому сприяє поєднання кількох факторів. Це можуть бути часті інфекції верхніх дихальних шляхів, хронічний риносинусит, алергічне запалення слизової оболонки носа, тривале порушення носового дихання або постійний контакт із подразнювальними чинниками, наприклад тютюновим димом (EPOS 2020).
Хронічно запалена мигдалина сама підтримує запальний процес у носоглотці, порушує природну вентиляцію цієї ділянки та створює умови, за яких слизова оболонка вже не може нормально виконувати свої функції.
Які симптоми можуть свідчити про збільшені аденоїди
Найхарактерніший симптом - постійно утруднене носове дихання. На відміну від звичайного нежитю, воно не зникає після лікування застуди та часто зберігається місяцями або навіть роками. Багато пацієнтів поступово звикають дихати ротом і перестають сприймати це як проблему.
Уночі симптоми стають ще помітнішими. Людина починає хропіти, часто прокидається через сухість у роті, а вранці відчуває втому, хоча спала достатньо годин. Якщо збільшена мигдалина значно перекриває носоглотку, можуть виникати навіть короткочасні епізоди зупинки дихання уві сні, які потребують окремого обстеження.
Ще одна характерна ознака - періодичне закладання вух або зниження слуху. Це відбувається тому, що носоглоткова мигдалина розташована поруч із гирлами слухових труб. Коли вона збільшується, нормальний рух повітря між носоглоткою та середнім вухом порушується. У результаті людина може відчувати тиск у вухах, аутофонію або повторні середні отити.
Іноді пацієнти звертаються зовсім з іншою скаргою - постійним стіканням слизу по задній стінці глотки. Людина роками лікує "фарингіт", кашель чи відчуття стороннього тіла в горлі, хоча справжня причина знаходиться значно вище - у носоглотці.
Як лікар підтверджує, що проблема саме в аденоїдах
Закладений ніс, хропіння чи погіршення слуху можуть супроводжувати десятки різних захворювань. Саме тому головне завдання обстеження - не просто знайти аденоїди, а переконатися, що вони справді пояснюють клінічну картину.
Найважливішим методом є ендоскопія носової порожнини та носоглотки. Тонкий ендоскоп дає можливість лікарю побачити носоглоткову мигдалину безпосередньо, оцінити її розміри, ступінь перекриття просвіту носоглотки, стан слизової оболонки та взаємовідношення зі слуховими трубами. Це набагато інформативніше, ніж непрямий огляд, який використовували багато років тому.
У відділенні отоларингології №1 лікарні ім. І.І. Мечникова для таких обстежень використовують сучасні ендоскопічні системи Karl Storz. Висока якість зображення дає можливість детально оглянути важкодоступні ділянки носоглотки, побачити навіть незначні зміни слизової оболонки та впевнено відрізнити аденоїди від інших утворень цієї ділянки. Це особливо важливо у дорослих, оскільки будь-яке утворення носоглотки потребує уважної диференціальної діагностики.
Якщо клінічна ситуація цього потребує, лікар може рекомендувати комп'ютерну томографію навколоносових пазух. Вона не показує самі аденоїди так детально, як ендоскопія, зате допомагає оцінити стан пазух, перегородки носа та інших структур, які також можуть впливати на носове дихання.
За наявності скарг на погіршення слуху обстеження доповнюють аудіометрією або тимпанометрією. Ці дослідження допомагають зрозуміти, чи вплинуло порушення вентиляції слухових труб на функцію середнього вуха.
Як проходить аденотомія у дорослих
Аденотомію найчастіше виконують під загальним знеболенням. Це дозволяє хірургу працювати спокійно та максимально точно, не відволікаючись на рухи пацієнта.
Після того як анестезіолог забезпечує безпечний сон, лікар вводить ендоскоп у носову порожнину та ще раз уважно оглядає носоглотку. Лише після цього він визначає межі тканини, яку потрібно видалити. Такий контроль особливо важливий у дорослих, оскільки носоглотка має менший резерв вільного простору, а поруч проходять гирла слухових труб.
Для видалення гіпертрофованої тканини можуть використовувати різні інструменти. Вибір залежить від анатомії, об'єму аденоїдів та особливостей конкретної клінічної ситуації. У відділенні отоларингології лікарні ім. І.І. Мечникова під час малоінвазивних ЛОР-втручань застосовують сучасні ендоскопічні системи, шейверні комплекси та радіохвильові технології. Шейвер акуратно зрізає тканину невеликими фрагментами з одночасним відсмоктуванням, тому операційне поле залишається добре видимим. Радіохвильові системи допомагають швидко зупиняти дрібні кровотечі без надмірного термічного ушкодження навколишніх тканин.
Після завершення видалення лікар ще раз оглядає носоглотку ендоскопом. Це необхідно, щоб переконатися у повному гемостазі, оцінити прохідність носоглотки та впевнитися, що поблизу слухових труб не залишилося тканини, яка могла б підтримувати симптоми.
Перші години після операції
Багатьох пацієнтів найбільше хвилює саме цей період. Насправді після аденотомії ви не починаєте миттєво дихати абсолютно вільно. У місці видалення тканини виникає природний післяопераційний набряк, тому відчуття закладеності може зберігатися ще кілька днів.
У першу добу можливий незначний біль або дискомфорт під час ковтання. Іноді в слині з'являються невеликі прожилки крові - це також може бути нормальним явищем у ранньому післяопераційному періоді. Якщо ж виникає інтенсивна кровотеча, необхідно негайно звернутися до лікаря.
Зазвичай уже через кілька годин після операції людина може вставати, пити воду та поступово повертатися до звичайної активності. Перед випискою лікар обов'язково пояснює, які симптоми є очікуваними, а які потребують повторного огляду.
Як проходить відновлення після аденотомії
Після аденотомії слизовій оболонці носоглотки потрібен час, щоб загоїтися.
У перші дні можуть турбувати помірний біль або подразнення в горлі, неприємний запах із рота, відчуття слизу в носоглотці. Після аденотомії також можливі тимчасові зміни голосу через те, що повітря починає інакше проходити через носоглотку. Такі прояви зазвичай зменшуються в процесі загоєння. Відновлення зазвичай займає близько тижня, хоча конкретний термін залежить від обсягу втручання та особливостей пацієнта.
На цей період лікар може рекомендувати обмежити фізичні навантаження, гарячу їжу та напої, відвідування лазні або сауни. Повернення до спорту та інтенсивної роботи краще узгоджувати під час контрольного огляду, оскільки зовнішньо людина може почуватися добре раніше, ніж повністю загоїться операційна поверхня.
Окремої уваги потребує кровотеча. Невеликі сліди крові одразу після втручання можливі, однак поява свіжої крові з носа або рота після виписки є приводом для термінового звернення по медичну допомогу. Післяопераційна кровотеча після аденотомії трапляється рідко, проте саме через потенційні наслідки її не варто намагатися "перечекати" вдома.
Якого результату можна очікувати після операції
Результат аденотомії залежить від того, наскільки точно до операції було визначено роль носоглоткової мигдалини у виникненні симптомів. Якщо вона механічно перекривала носоглотку, після загоєння збільшується простір для проходження повітря. Людина поступово помічає, що їй легше дихати носом удень і вночі.
Якщо збільшена мигдалина порушувала роботу слухових труб, після усунення перешкоди можуть поступово нормалізуватися вентиляція середнього вуха та відчуття тиску у вухах. Проте результат залежить і від того, чи встигли сформуватися стійкі зміни в середньому вусі. Саме тому лікар оцінює слух окремо, а за потреби продовжує спостереження після операції.
Із хропінням ситуація складніша. Якщо основною ділянкою звуження була носоглотка, після аденотомії воно може суттєво зменшитися. Якщо одночасно є інші анатомічні причини обструкції верхніх дихальних шляхів, повного зникнення хропіння після одного втручання очікувати не варто. Тому результат завжди співвідносять із причиною, яку лікар встановив до операції.
Чи можуть аденоїди вирости повторно
Після повного видалення носоглоткової мигдалини повторне значне збільшення тканини у дорослого не є типовою ситуацією. Водночас носоглоткова мигдалина складається з лімфоїдної тканини, тому за певних умов невеликі залишкові ділянки можуть зберігатися.
Це одна з причин, чому під час операції важливий ендоскопічний контроль. Хірург бачить не приблизну ділянку видалення, а всю носоглотку та може оцінити результат безпосередньо наприкінці втручання. У відділенні отоларингології №1 лікарні ім. І.І. Мечникова для малоінвазивної ЛОР-хірургії використовують ендоскопічні системи та інструменти Karl Storz, шейверні та коагуляційні системи.
Якщо через значний час після операції знову з'являється стійке утруднення носового дихання, не варто автоматично пояснювати його "повторними аденоїдами". Причиною можуть бути зовсім інші зміни в носі або носоглотці, тому правильним наступним кроком буде повторний огляд отоларинголога.
Які ризики має аденотомія
Аденотомія належить до ЛОР-втручань із відносно низькою частотою серйозних ускладнень, однак повністю безризикових операцій не існує. Найважливішим раннім ускладненням залишається кровотеча з післяопераційної поверхні. У публікаціях частота значної післяаденотомічної кровотечі оцінюється як низька, але саме вона потребує найбільш швидкої реакції.
Рідше можливі інфекційні ускладнення, триваліший біль, виражений післяопераційний набряк або тимчасова зміна звучання голосу. Дуже рідкісним ускладненням може бути велофарингеальна недостатність, коли під час мовлення частина повітря надмірно проходить через ніс. Ризик таких проблем лікар оцінює ще до операції, особливо якщо є особливості будови м'якого піднебіння.
Для пацієнта практично важливіше знати ознаки, при яких не потрібно чекати планового огляду: свіжа кров із носа або рота, наростаюче утруднення дихання, висока температура з погіршенням загального стану чи інші різкі зміни самопочуття після виписки потребують звернення до лікаря.
Думка експерта
Ярослав Соколенко, кандидат медичних наук, завідувач відділення отоларингології №1 лікарні ім. І.І. Мечникова:
«Коли ми бачимо збільшені аденоїди у дитини, найчастіше маємо справу з добре знайомою віковою патологією. У дорослого клінічна логіка інша. Лімфоїдна тканина носоглотки з віком зазвичай значно зменшується, тому виражене утворення в цій зоні спочатку потрібно нормально ідентифікувати.
Іноді людина приходить із готовим діагнозом: "У мене аденоїди, треба видалити". Для лікаря цього недостатньо. Особливо насторожують асиметрична тканина в носоглотці, однобічне погіршення слуху через накопичення рідини в середньому вусі, кров'янисті виділення, збільшені шийні лімфатичні вузли або незвичний вигляд утворення під час ендоскопії. У таких випадках завдання полягає спочатку в тому, щоб не пропустити іншу патологію носоглотки.
Саме тому аденотомія у дорослого починається не з рішення "зрізати зайву тканину". Спочатку потрібно відповісти на два питання: що саме ми бачимо і чи відповідає ця знахідка симптомам пацієнта. Якщо ендоскопічна картина нетипова, тактика обстеження розширюється, а видалену тканину за відповідних показань направляють на гістологічне дослідження.
Це той випадок, коли надмірна впевненість у простому діагнозі небезпечніша за додаткове обстеження. У дорослого утворення носоглотки потрібно оцінювати уважніше саме тому, що за звичними симптомами інколи ховаються зовсім інші захворювання».
Такий підхід має клінічні підстави. У дорослих збільшення аденоїдної тканини в окремих випадках може бути пов'язане з іншими захворюваннями носоглотки, зокрема лімфопроліферативними або злоякісними процесами, тому нетипову знахідку не слід автоматично трактувати як звичайну гіпертрофію аденоїдів. Однобічний ексудативний середній отит у дорослого також належить до ситуацій, коли лікар повинен уважно оглянути носоглотку та виключити об'ємний процес.
Тож, тривале порушення носового дихання не варто сприймати як стан, до якого потрібно звикнути. У дорослому віці воно нерідко має кілька причин одночасно, і лише після повноцінного обстеження лікар може визначити, чи є аденотомія оптимальним рішенням саме у вашому випадку. Це дозволяє уникнути як необґрунтованої операції, так і тривалого лікування, яке не усуває справжню причину скарг.
